ECMO TRONG QUẢN LÝ ĐƯỜNG THỞ

BS CKI. PHẠM CHÍ THÀNH

KHOA HSCC – BV CHỢ RẪY

1

NỘI DUNG

1. Chỉ định sử dụng ECMO trong quản lý đường thở
2. Tiếp cận ECMO trong quản lý đường thở
3. Một số lưu ý khi sử dụng ECMO trong hỗ trợ đường thở

2

CA LÂM SÀNG

• BN 46 tuổi, nhập viện vì khó thở nằm
• Tiền căn: lao thanh quản 16 năm, sẹo hẹp khí quản đã mổ 6 năm trước
• Bệnh sử: 1 tháng nay bệnh nhân ho khan nhiều, không sốt, khó thở khi nằm ngày càng tăng
• Nội soi: sẹo hẹp trung bình khí quản 1/3 dưới, sẹo hẹp nhẹ PQ gốc phải, hẹp nặng PQ trung gian
• CT ngực: hẹp khí quản đoạn ngực (đường kính chỗ hẹp # 7mm), hẹp gốc phế quản phải

3

TIẾP CẬN VỚI ĐƯỜNG THỞ KHÓ

• Tracheal tube: không qua được chỗ hẹp
• Jet ventilation: thông khí không hiệu quả
• Tiếp cận đường cổ trước (kể cả mở khí quản): vị trí tắc nghẽn thấp, gây chảy máu, thuyên tắc mô

4

ECMO ???

CÁC HƯỚNG DẪN HIỆN TẠI VÀ ECMO

Difficult Airway Society – 2015

• ECMO không được xếp vào phương thức hỗ trợ đường thở

Canadian Airway Focus Group – 2021

• Anticipated impossible airway: khuyến cáo cân nhắc awake ECMO từ đầu
• Rescue/emergent airway: ECMO không có vai trò như là kỹ thuật cứu vãn cho thất bại đường thở sau khi khởi phát gây mê

American Scociety of Anesthesiologists (ASA) – 2022

• Anticipated difficult airway: ECMO được xếp vào “quản lý đường thở xâm lấn” khi “thích hợp và có thể thực hiện”
• Rescue/emergent airway: khuyến cáo tương tự

5

LỊCH SỬ

• 1961, Wood và CS: dữ liệu đầu tiên về sử dụng CPB trong phẫu thuật đường thở.
• 1992, Waler và CS: báo cáo đầu tiên về sử dụng ECMO trước khi gây mê để phẫu thuật đường thở ở nhi.
• 1999, Onozawa và CS: báo cáo đầu tiên về sử dụng ECMO trong phẫu thuật đường thở (cắt khí quản do ung thư tuyến giáp) ở người lớn.
• Đa số là các ca báo cáo lâm sàng hoặc loạt ca.

6

7

Malpas tổng hợp sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể (CPB hoặc ECMO) ở BN người lớn (>18 tuổi) trong quản lý đường thở trước khi gây mê.

45 ca được báo cáo từ 1976 – 2017 (28 báo cáo ca và 8 bài báo loạt ca)

• 24/45 (53%) sử dụng CBP chủ yếu là trước 2014
• 19 ca V-V ECMO và 2 ca V-A ECMO

ECMO NGÀY ĐƯỢC SỬ DỤNG NHIỀU HƠN CPB

8

• ECMO thực hiện nhanh hơn so với CPB
• ECMO ít nguy cơ chảy máu hơn CPB:
• Liều kháng đông thấp hơn
• Thể tích priming thấp hơn: ít pha loãng yếu tố đông máu
• Bề mặt tiếp xúc ít hơn: ít hoạt hoá đông máu, phản ứng viêm
• ECMO có thể tiếp tục được duy trì sau phẫu thuật nếu hỗ trợ hô hấp hoặc huyết động cần tiếp tục

BỆNH LÝ GÂY TẮC NGHẼN ĐƯỜNG THỞ

9

Malpas et al. Can J Anesth/J Can Anesth (2018) 65:685–697

• Phẫu thuật can thiệp: stent khí quản, khâu nối khí quản, mở khí quản, cắt/gỡ bỏ khối u trung thất
• Sống xuất viện: 91%
• Tất cả BN đều có triệu chứng khó thở, thở rít, khó thở nằm và truỵ hô hấp nặng
• CBP và ECMO sẵn sàng, tất cả thực hiện trước gây mê

NGUY CƠ TẮC NGHẼN ĐƯỜNG THỞ HOẶC�KHÔNG CÓ KHẢ NĂNG THÔNG KHÍ

CÓ DỰ ĐOÁN TRƯỚC

• Tiền sử không thể đặt nội khí quản/thông khí
• Tổn thương đường thở do chấn thương hoặc ho ra máu lượng lớn
• Phẫu thuật đường thở phức tạp hoặc bệnh lý:
• Can thiệp của hô hấp: nội soi và đặt stent
• Tai mũi họng (tuyến giáp, cổ, ung thư thanh quản)
• Phẫu thuật lồng ngực: khối u đường thở dưới và trung thất

10

ECMO TRONG QUẢN LÝ ĐƯỜNG THỞ TẠI BV CHỢ RẪY

11

Từ tháng 01/2017 – 12/2024 có 32 ca

• Tất cả ECMO chương trình: 100%
• 1 ca duy nhất V-A ECMO, còn lại tất cả V-V ECMO

12

15 ca được thực hiện ECMO do tắc nghẽn đường thở từ 2011-2014

• 7 BN được thực hiện V-V ECMO chương trình (Elective ECMO)
• 3 ca đặt ECMO cấp cứu do ngưng hô hấp sau gây mê
• 5 ca đặt ECMO cấp cứu trong lúc tắc nghẽn đường thở do ho ra máu lượng lớn đe doạ tính mạn

13

14

• Không tiên đoán trước được BN có nguy cơ tắc nghẽn đường thở làm ngưng hô hấp khi bắt đầu gây mê.
• Thường dẫn đến đặt ECMO hỗ trợ muộn
• Kết cục lâm sàng thường xấu

15

Đối với bất thường khí quản

Khuyến cáo ECMO chương trình (elective ECMO) nên được cân nhắc trong hỗ trợ thủ thuật đường thở nếu đường kính rõ ràng của khí quản < 5mm (dựa trên hình ảnh CT hoặc nội soi)

Đường kính khí quản 5 x 10 mm

16

Hack et al. Anaesthesia, 2008, 63, pages 837–846

17

• %CSA < 50% tất cả trẻ đều có triệu chứng, đa số có triệu chứng nặng, gặp một số vấn đề khi gây tê tại chỗ tiến hành thủ thuật
• %CSA > 50% vẫn có trẻ có triệu chứng nặng

Khuyến cáo: Gây mê nên tránh nếu bệnh nhi có %CSA <65% hoặc triệu chứng nặng

Hack et al. Anaesthesia, 2008, 63, pages 837–846

18

Đối với người lớn có khối u trung thất

Mức độ nặng của triệu chứng có tiên lượng tốt hơn nguy cơ suy sụp hô hấp trong phẫu thuật hơn là mức độ tắc nghẽn đường thở.

Mức độ nặng triệu chứng:

• Nhẹ: bệnh nhân có thể nằm ngửa với triệu chứng ho ít hoặc nặng ngực
• Trung bình: bệnh nhân chỉ có thể nằm ngửa thời gian ngắn
• Nặng: bệnh nhân không thể nằm ngửa và khó thở, thở rít, khò khè, tím tái, dãn tĩnh mạch cảnh hoặc hội chứng tĩnh mạch chủ trên

CẦN CÓ KẾ HOẠCH TIỀN PHẪU TRƯỚC !!!

19

• CT scan ngực (dựng hình khí phế quản, đánh giá xâm lấn mạch máu, màng ngoài tim)
• Nội soi khí quản
• Siêu âm khảo sát mạch máu (tĩnh mạch cảnh, tĩnh mạch đùi, động mạch đùi)
• Các xét nghiệm tiền phẫu khác

ECMO CHƯƠNG TRÌNH (ELECTIVE ECMO)�+ AWAKE ECMO

• Thực hiện ECMO trước khi gây mê
• Bệnh nhân được thở oxy mask, có thể nằm đầu cao
• Vô cảm: gây tê vùng tại chỗ và an thần nhẹ, không gây mê sâu
• Gây mê sâu sau khi đã kết nối với hệ thống ECMO và đạt được lưu lượng dòng ECMO đầy đủ

20

21

• BN có khối u trung thất xâm lấn tim, mạch máu nguy cơ truỵ tuần hoàn khi gây mê
• Những BN có nguy cơ cao là:
• Tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên cấp tính
• Tắc nghẽn động mạch phổi hoặc đường thoát thất phải
• Tràn dịch màng ngoài tim
• Khi đó V-A hoặc V-VA ECMO có thể cân nhắc

U TRUNG THẤT VÀ ECMO STANDBY

22

Indian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery (April 2021) 37 (Suppl 2):S338–S343

• Tại BV Đại học Quốc gia Singapore, 26 BN u trung thất có nguy cơ cao được thực hiện ECMO trước mổ
• 5 BN có khối u chèn ép đường thở và xâm lấn vào các mạch máu lớn
• 5/5 được thực hiện V-A ECMO trước phẫu thuật do huyết động không ổn định
• 3/5 BN sống xuất viện
• 2/5 Tử vong do nhiễm trùng BV và sốc nhiễm khuẩn

ECMO STANDBY

• Priming sẵn hệ thống ECMO
• Đặt sẵn sheat 5 fr vào mạch máu sẵn với việc gây tê tại chỗ
• Người đặt ECMO có kinh nghiệm tại phòng mổ sẵn
• Phối hợp và kịp thời
• Thực hiện ECMO khi có bất ổn huyết động hoặc oxy hoá, thông khí

23

BAO LÂU ĐỂ CÓ THỂ CÓ FULL DÒNG ECMO

• Tổn thương não thiếu oxy bắt đầu 4 phút sau khi ngưng cung cấp oxy
• Đội ngũ có kinh nghiệm nhất thì ECMO cũng phải tốn 10 phút để đặt cannula và đạt được lưu lượng dòng ECMO đầy đủ.
• Chậm trễ từ lúc dòng ECMO đầy đủ đến hồi phục oxy mô đầy đủ

24

Cần nghiên cứu thêm đánh giá nguy cơ của ECMO standby !!!

25

Tắc nghẽn dưới thanh môn

Và

• Khó thở nặng/khó thở nằm

Hoặc

• Đường kính khí quản < 5mm (người lớn)
• Diện tích khí quản giảm > 50% (trẻ em)

Tắc nghẽn của

• Động mạch phổi
• Đường thoát thất phải

Hoặc

• Hội chứng tĩnh mạch chủ trên

Hoặc

• Huyết động không ổn định

Tắc nghẽn của

• Động mạch phổi
• Đường thoát thất phải

Hoặc

• Hội chứng tĩnh mạch chủ trên

Và

• Huyết động ổn định

V-V ECMO

(chương trình, tỉnh)

V-A hoặc V-VA ECMO

(chương trình, tỉnh)

ECMO Standby

ECMO chương trình*

Không chỉ định ECMO

* Tuỳ từng ca

Có

Không

Có

Không

Không

Có

NGUY CƠ TẮC NGHẼN ĐƯỜNG THỞ HOẶC �KHÔNG CÓ KHẢ NĂNG THÔNG KHÍ

KHÔNG DỰ ĐOÁN TRƯỚC

• Không biết tiền căn quản lý đường thở khó
• Không có yếu tố nguy cơ hoặc bệnh lý đường thở
• Chảy máu hoặc tổn thương trong lúc phẫu thuật
• Cần cấp cứu, thường quản lý xâm lấn

26

27

Kim et. L. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2015; 21: 517–522

48 case report và báo cáo loạt ca, 107 BN được nội soi can thiệp đường thở

• Nguyên nhân: tắc nghẽn đường thở u (61,7%), xẹp hoặc sẹo đường thở sau phẫu thuật (17,8%)
• Can thiệp: đặt hoặc loại bỏ stent đường thở 57%, loại bỏ khối u 20,6%
• ECMO cứu vãn (Rescue ECMO) 53,3%
• Phương thức: V-V ECMO 89, V-A ECMO 18
• Kết cục: 91% sống xuất viện

28

Wu et al. Front Oncol. 2023 Mar 27;13:1098594

QUẢN LÝ KHÁNG ĐÔNG

• Nhiều chiến lược kháng đông Heparin được sử dụng
• Đa số ca dùng liều đơn độc 3000—5000 IU Heparin lúc đặt cannula (phòng ngừa huyết khối khi kẹp clamp và nòng catheter kích cỡ lớn)
• Nhưng khi đã có dòng ECMO ổn định, huyết khối hiếm khi xảy ra, do đó một số báo cáo:
• Một số sử dụng protamine sau khi lưu lượng dòng ECMO đã được thiết lập
• Chiến lược bỏ qua Heparin bolus, nhưng priming màng với 1000 IU heparin
• Tại BV Chợ rẫy, không dùng kháng đông duy trì

29

V-V ECMO

Ngưng thở kéo dài khi can thiệp đường thở !!!!

• Flow Q_ECMO/CO > 60% để đảm bảo oxy
• Khoảng cách 2 đầu cannula lấy và trả máu cách nhau ít nhất 7 cm
• Đường đặt V-V ECMO:
• Đùi – Cảnh ưu tiên hơn Đùi – Đùi do lưu lượng tốt hơn
• Đùi – Đùi VV ECMO ưu tiên ở BN khó thở nằm, BN có khối chèn ép cổ hoặc trung thất gây khó tiếp cận mạch máu

30

V-A ECMO

Ngưng thở kéo dài khi can thiệp đường thở !!!!

• Nguy cơ thiếu oxy phần trên cơ thể trong V-A ECMO (Harlequin syndrome)
• V-A ECMO có thể dùng mà không bị Harlequin syndrome khi:
• Đường V lấy máu từ tĩnh mạch chủ trên
• Sử dụng V-AV ECMO

31

KẾT LUẬN

• ECMO trong quản lý đường thở là khả thi và an toàn
• Thực hiện ECMO cứu vãn thường có kết cục xấu
• Cần tiên đoán trước, lên kế hoạch ECMO chương trình hoặc ECMO standby đối với bệnh nhân có nguy cơ tắc nghẽn đường thở hoặc không có khả năng thông khí.
• Hiện tại các đồng thuận về hướng dẫn ECMO trong quản lý đường thở vẫn còn ít, cần có them nhiều nghiên cứu trong tương lai

32