Farmacología, Integrado Aparato Locomotor
Medicina, 2025
SEMINARIO TP3: INMUNOSUPRESORES, INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS Y MONITOREO
Caso 1
Mujer de 55 años con diagnóstico de artritis reumatoide erosiva seropositiva (ACPA + , RF -) en 1991 con afectación de las articulaciones de muñecas y manos. Inicialmente fue tratada con sulfasalazina, luego asociada a metotrexato hasta enero de 2017. Debido a la intolerancia gastrointestinal al metotrexato, fue tratada entonces sólo con leflunomida, permaneciendo en baja actividad de la enfermedad. En 2008 presentó ptosis palpebral, diplopía y debilidad muscular generalizada, lo que llevó al diagnóstico de miastenia gravis.
Ese mismo año se realizó una timectomía, no se inició tratamiento inmunosupresor y controló sus síntomas leves sólo con piridostigmina (dosis actual de 105 mg/día) (MM-2). En junio de 2021, manifestó una artritis reumatoide activa (DAS28-CRP 3,45) confirmada por la ecografía de la mano, que mostró una tenosinovitis activa en múltiples localizaciones. Dada la actividad de la enfermedad y la naturaleza erosiva de su artritis reumatoide, se inició upadacitinib 15 mg/día.
Después de 3 meses de tratamiento con upadacitinib, la artritis reumatoide estaba en remisión (DAS28-CRP 1,64) confirmada por la ecografía de la mano y la exploración neurológica no mostró ningún cambio en la miastenia gravis.
Caso 2
Una mujer de 48 años acudió a consulta en junio de 2015 con artralgia de manos y pies. Sus análisis de sangre mostraron positividad de ACPA (117,9 CU), FR (38 KU/L), anticuerpos antinucleares (1:320) y anticuerpos anti-SSA. Presentaba un aumento de la velocidad de sedimentación globular (44 mm/hora) y de la PCR (17 mg/L). La ecografía de mano mostró una tenosinovitis activa sin daño erosivo. Se hizo un diagnóstico de artritis reumatoide y fue tratada inicialmente con una dosis baja de glucocorticoides (Prednisolona 7,5 mg/día) e Hidroxicloroquina.
En 2017, tras un brote de artritis reumatoide (PCR 15 mg/L), se decidió tratarla con Certolizumab Pegol, asociado a dosis bajas de prednisona (2,5 mg/día). La paciente había recibido un diagnóstico previo de miastenia gravis en el 2000, con presentación inicial de ptosis palpebral y diplopía, y anticuerpos anti-AchR positivos (10 nmol/L). La miastenia gravis fue tratada inicialmente con altas dosis de prednisona y azatioprina, y tras la remisión inicial, fue tratada sólo con Piridostigmina. En 2003, un TAC reveló una hiperplasia tímica y se realizó una timectomía.
En 2008 se produjo una exacerbación de su miastenia gravis, y se administró un ciclo de inmunoglobulina intravenosa (IgIV) con remisión de los síntomas, controlados con una dosis baja de piridostigmina (MM-2). Desde el diagnóstico de artritis reumatoide hasta septiembre de 2021, sus exámenes neurológicos no mostraron ningún cambio en la actividad de su miastenia gravis (MM2). En su último examen reumatológico, en octubre de 2021, estaba en remisión (DAS28-CRP 1.99).
Pregunta 1
Pensando en el certolizumab, ¿se encuentra disponible en los hospitales del sistema público o solo en algunos? ¿Cuál sería la racional de indicárselo a una paciente que no esté embarazada?
No está incluido en:
Ventaja en embarazo, al no atravesar Barrera placentaria
Pregunta 2
¿Cuáles podrían ser algunas de las contraindicaciones y RAM de los inhibidores de la colinesterasa?
Pregunta 3
¿Hay alguna población que sea más susceptible a sufrir hiperplasias tímicas y hay alguna medida de prevención?
< 49 años, actividad de glándula tímica es >
Mayor frecuencia de miastenia gravis y patologías asociadas
NO hay medida preventiva comprobada
Pregunta 5
En FRAX, el uso de glucocorticoides se considera como factor de riesgo de forma dicotómica, sin tener en cuenta la dosis ni la duración del tratamiento. Esto lleva a asumir un rango promedio de prednisona entre 2,5 y 7,5 mg/día, lo cual puede distorsionar el riesgo real de fractura en algunos pacientes.
¿Cómo se determinaron los valores promedio de dosis de prednisona utilizados en FRAX, y de qué manera esta estimación puede conducir a la sobrestimación o subestimación del riesgo de fractura?
¿Cómo debería ajustarse clínicamente el riesgo estimado por FRAX en pacientes que reciben dosis fuera del rango promedio considerado por el algoritmo?
Kanis, J. A. et al(2011). Interpretation and use of FRAX in clinical practice. Osteoporosis International, 22(9), 2395–2411. doi:10.1007/s00198-011-1713-z
Prednisona <2,5 mg/día → FRAX sobreestima el riesgo (porque el algoritmo asume un riesgo mayor del que realmente tiene).�
Prednisona >7,5 mg/día → FRAX subestima el riesgo (porque la toxicidad ósea es mayor en dosis altas, sobre todo >10 mg/día).�
La duración del tratamiento y la vía (oral vs inhalada) tampoco se reflejan, aunque la evidencia muestra que:
Pregunta 6
¿Existe una posible relación inmunopatológica entre la Artritis Reumatoide y la aparición de Miastenia Gravis en la paciente del caso clínico?
¿Hay quizás alguna predisposición o fue netamente coincidencia?
AMBAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES
Activación crónica linfocitos B y T autorreactivos
Producción excesiva de citoquinas proinflamatorias
Hiperactividad tímica (MG) y linfoide sistémica (AR)
Hay casos de pacientes con AR tratados con anti-TNF que se desencadena o exacerba MG (desbalance inmunológico hacia autoAc de otras vías)
Comparten ciertos alelos HLA clase II: HLA-DR3 y HLA-B8 en MG y DRB1*04 en AR.
Combinación DR3-B8 en autoinmunidad múltiple
Predisposición familiar a enfermedades autoinmunes
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