TỔN THƯƠNG THẬN CẤP VÀ HỘI CHỨNG ARDS
TS.BS. NGUYỄN ĐỨC HOÀNG
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ - CƠ SỞ 2
Logo
Chương trình
1. GIỚI THIỆU
1. Hội chứng ARDS
Một TT đe dọa tính mạng, đặc trưng bởi TT thiếu oxy máu nghiêm trọng do SHH, lần đầu tiên được các bác sĩ quân y ở VN mô tả là “shock phổi” vào những năm 1960
2. Bệnh lý không đồng nhất
- NN gây TV cho gần 200.000 người ở Mỹ mỗi năm
- Nhiều BC do ARDS gây ra, AKI là phổ biến và có thể gây TV ở những BN này
3. Hội chứng ARDS
NN chính gây TV ở người lớn bị SHH do thiếu oxy cấp
4. Thập kỷ qua
Những tiến bộ đáng kể để hiểu được sinh lý bệnh của ARDS và các BC như AKI
Rubenfeld GD, Caldwell E, Peabody E, Weaver J, Martin DP, Neff M, Stern EJ, et al. Incidence and outcomes of acute lung injury. N Engl J Med. 2005;353(16):1685-1693
1
2
3
4
Logo
Chương trình
2. CÁC ĐỊNH NGHĨA
1. Tổn thương phổi cấp tính (ALI)
2. Định nghĩa này tạo ra sự khác biệt giữa ALI và ARDS
3. Theo định nghĩa Berlin, ARDS
Dựa trên TL PaO2/FiO2 với ARDS được phân loại là < 200 mmHg chẩn đoán bệnh phổi nặng
Bệnh phổi cấp bao gồm SHH thiếu oxy cấp, đặc biệt với TL PaO2/FiO2 < 300 mmHg, thâm nhiễm phổi 2 bên do các YTNC tại phổi và ngoài phổi, và không phải do tăng P nhĩ trái theo định nghĩa của HN Đồng thuận Mỹ/châu Âu.
Định nghĩa ARDS của Berlin yêu cầu phải có tất cả các tiêu chí được liệt kê dưới đây
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Int Suppl. 2012;2:1-138.
Logo
Chương trình
3. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ARDS – ĐỊNH NGHĨA BERLIN - 2012
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Int Suppl. 2012;2:1-138.
Logo
Chương trình
4. TIÊU CHUẨN ĐOÁN VÀ PHÂN GIAI ĐOẠN AKI THEO KDIGO
Giai đoạn | Creatinine huyết thanh | Lượng nước tiểu |
1. | Bình thường 1,5 – 1,9 hoặc tăng ≥0,3 mg/dL (≥26.5 μmol/L) | <0,5 mL/kg từ 6 – 12 giờ |
2. | Gấp 2.0 - 2.9 lần so với bình thường | <0.5 mL/kg/h for ≥12 h |
3. | Gấp 3 lần so với bình thường hoặc tăng ≥4.0 mg/dL (≥353.6 μmol/L) hoặc bắt đầu liệu pháp thay thế thận hoặc bệnh nhân <18 tuổi, giảm mức lọc cầu thận ước tính <35 mL/min/1.73 m2 | < 0.3 mL/kg/h for ≥24 h�or�vô niệu ≥12 h |
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Int Suppl. 2012;2:1-138.
Logo
Chương trình
5. DỊCH TỄ HỌC
1. HC ARDS có tác động rất lớn đến TL TV
NC TL mắc và KQ của ALI và đã nhấn mạnh 75.000 ca TV do ALI ở Hoa Kỳ mỗi năm
3. Trong thử nghiệm ARDS-Net
BN mắc AKI và ARDS có TL TV gấp 2 lần so với BN chỉ mắc ARDS [58% ở những đối tượng mắc AKI so với 28% không có AKI (p< 0,001)]
2. ARDS phát triển AKI có TL TV do mọi NN tăng lên
Cooke và cs. cho rằng NC TV tương đối do ARDS ở BN suy thận thiểu niệu là 1,97 lần (suy thận thiểu niệu xác định là lượng nước tiểu ≤ 500 mL/24h và creatinine huyết thanh ≥ 2,0 mg/dL)
4. BN mắc ARDS nặng kèm THA
Nồng độ aspartate aminotransferase tăng và D-dimer tăng cao có NC phát triển AKI cao hơn và NC TV cao hơn
Cooke CR, Kahn JM, Caldwell E, Okamoto VN, Heckbert SR, Hudson LD, Rubenfeld GD. Predictors of hospital mortality in a population-based cohort of patients with acute lung injury. Crit Care Med. 2008;36(5):1412-1420
1
2
3
4
Logo
Chương trình
6. SINH LÝ BỆNH
1. AKI - ARDS làm tăng đáng kể TL TV
3. Thở máy ở BN mắc ARDS
2. SLB của AKI trong ARDS
- Tăng nguy cơ phát triển AKI lên gần 3 lần.
- TT áp lực khí do thông khí áp suất cao không chỉ làm TT phổi mà còn gây viêm hệ thống và RLCN cơ quan do giải phóng các cytokine gây viêm.
NC – HC ARDS có 35% BN phát triển AKI. NC của Darmon & cs., TL TV ở những BN ARDS và AKI là 42,3%, BN không AKI thì TL TV chỉ 20%.
- 03 cơ chế SLB chính có thể xảy ra là thở máy, thiếu oxy máu và viêm toàn thân.
- Thông khí cơ học là quan trọng nhất.
Một NC thử nghiệm phổi, Imai và cs. đã phát hiện ra rằng P phế nang cao, xảy ra trong bối cảnh PEEP cao, làm tăng TL TV TB theo chương trình ở ống thận, có thể dẫn đến AKI.
van den Akker JP, Egal M, Groeneveld AB. Invasive mechanical ventilation as a risk factor for acute kidney injury in the critically ill: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2013;17(3):R98.
Logo
Chương trình
7. SƠ LƯỢC VỀ QUẢN LÝ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP
QUẢN LÝ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP
- Các KC của KDIGO (2012) về quản lý AKI đã được áp dụng rộng rãi – Hiệu quả.
- KC của KDIGO (2012), hỗ trợ chẩn đoán và quản lý AKI kịp thời dẫn đến kết quả LS được cải thiện.
- Đầu tiên là chẩn đoán chính xác AKI và xác định NN gây AKI.
- Tiếp theo, việc ngăn ngừa AKI nặng hơn xoay quanh việc duy trì tưới máu CQ đầy đủ, tránh tình trạng: quá tải thể tích, tăng đường huyết, ngừng dùng thuốc gây độc thận và dùng thuốc theo liều thận.
- Cuối cùng, khi các BP như vậy không hiệu quả và BN phát triển các BC nặng hơn của AKI (ví dụ, quá tải dịch, tăng kali máu), CRRT là phương thức điều trị thích hợp tiếp theo cần xem xét.
Dhainaut JF, Charpentier J, Chiche JD. Transforming growth factor-beta: a mediator of cell regulation in acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2003;31(4 Suppl):S258-264.
Logo
Chương trình
8. CRRT Ở BỆNH NHÂN NẶNG CÓ AKI
1. CRRT đòi hỏi sự đánh giá LS tốt và HC chuyên khoa thận - ICU
3. Thứ 3, chưa có sự đồng thuận chắc chắn CRRT tối ưu trong AKI
2. Sử dụng CRRT rộng rãi ở những BN bị RLDG giải nghiêm trọng
CRRT thường được ưu tiên hơn so với chạy TNT ngắt quãng và CRRT ngắt quãng kéo dài do có sự bất ổn về huyết động ở BN nguy kịch.
QĐ bắt đầu CRRT phụ thuộc vào:
(1) NN cơ bản, (2) chỉ định CRRT, (3) Các YT ở BN và (4) các biến số điều trị cụ thể.
- Thứ 1, tăng kali máu, nhiễm toan nặng, urê huyết nặng và phù phổi trong bối cảnh thiểu niệu.
- Thứ 2, CRRT quyết định cuối cùng về thời gian phụ thuộc vào nhiều YT cần HC chuyên khoa thận và ICU.
Cooke CR, Kahn JM, Caldwell E, Okamoto VN, Heckbert SR, Hudson LD, Rubenfeld GD. Predictors of hospital mortality in a population-based cohort of patients with acute lung injury. Crit Care Med. 2008;36(5):1412-1420.
Logo
Chương trình
9. HẠ PHOSPHAT MÁU TRONG CRRT
- CRRT có liên quan đến TL cao bị giảm phosphat máu nặng xảy ra ở 70% BN.
- Phosphate cần thiết cho tất cả các TB và quan trọng đối với tính toàn vẹn của màng TB, cấu trúc xương, tín hiệu tế bào, hệ đệm axit-bazơ và dự trữ năng lượng dưới dạng adenosine triphosphate.
- Tình trạng giảm phosphat máu nghiêm trọng có liên quan đến suy cơ HH và thời gian MV (Minute Ventrilation) kéo dài.
- Nồng độ phosphat giảm, giảm khả năng co bóp của cơ tim và dẫn đến RLNT.
- Giảm phosphat máu thời gian dùng thuốc vận mạch dài hơn, thời gian sử dụng CRRT dài hơn, nằm ICU lâu hơn.
- Điều quan trọng là phải theo dõi và điều trị BC thường gặp của giảm phosphat máu ở BN CRRT.
HẠ PHOSPHAT
Cerda J, Sheinfeld G, Ronco C. Fluid overload in critically ill patients with acute kidney injury. Blood Purif. 2010;29(4):331-338.
Logo
Chương trình
10. CHIẾN LƯỢC THÔNG KHÍ TRONG HC ARDS & AKI
1. Lợi ích của chiến lược thông khí TV thấp trong điều trị ARDS
TK Vt thấp, 6 mL/kg P lý tưởng, TL TV giảm, thời gian nằm tại khoa ICU, thời gian thông khí và tỷ lệ TT cơ quan ngoài phổi giảm.
3. PEEP tăng, được CM rõ ràng là có lợi trong quản lý ARDS
Tương tác tim - thận được NC bởi Annat và cs. tăng PEEP (PEEP>10 cmH2O) dẫn đến giảm: lượng nước tiểu, LL máu qua thận, bài tiết natri và bài tiết kali giảm. Những thay đổi này đã bị đảo ngược khi giảm PEEP.
2. TT CQ ngoài phổi được xác định là suy thận (Cre HT >2 mg/dL)
Các NC đã CM rằng lượng Vt cao LQ đến mức độ TNF-α, IL-1B, IL-6 và IL-8 tăng lên, với TL AKI cao hơn
4. Ngược lại, các NC cho thấy Vt cao hơn và mức PEEP thấp
- Tăng TT biểu mô ở nephron do mối tương quan giữa thay đổi creatinine huyết thanh
- Một NC đa TT cho rằng: AKI có liên quan đến thời gian thở máy kéo dài.
Andres-Hernando A, Dursun B, Altmann C, Ahuja N, He Z, Bhargava R, Edelstein CE, et al. Cytokine production increases and cytokine clearance decreases in mice with bilateral nephrectomy. Nephrol Dial Transplant. 2012;27(12):4339-4347.
1
2
3
4
Logo
Chương trình
11. QUẢN LÝ DỊCH TRONG ARDS & TƯỚI MÁU THẬN
HC ARDS được truyền nhiều dịch để kiểm soát NN cơ bản gây TT hệ thống
(ví dụ: nhiễm trùng huyết, chấn thương, bệnh lý cơ quan khác)
Kết quả của NC ủng hộ việc SD chiến lược LPCD thận trọng cho những BN HC ARDS nặng.
- Không có khả năng duy trì cân bằng dịch ở mức thấp hơn sau khi HĐ ổn định được phát hiện là YTNC TV độc lập ở những BN phát triển ALI trong bối cảnh SNT.
- Việc SD LPCD tự do, việc SD thận trọng nước muối sinh lý bằng cách đạt được cân bằng dịch (-) đã cải thiện chỉ số oxy hóa, ALI cũng như giảm thời gian nằm ICU.
- Các GĐ ban đầu của những TT này đòi hỏi phải hồi sức V lớn để đạt được và duy trì sự ổn định huyết động.
- Sau khi huyết động ổn định trở lại, LPCD tăng thêm V đã được CM là có hại.
Cerda J, Sheinfeld G, Ronco C. Fluid overload in critically ill patients with acute kidney injury. Blood Purif. 2010;29(4):331-338
Logo
Chương trình
12. LIỆU PHÁP CRRT TRONG ARDS
- CRRT SD như một phương thức hỗ trợ thận ở những BN bị bệnh nặng tại ICU.
- CRRT: thải dịch, điện giải, loại bỏ các chất trung gian thể dịch quan trọng của phản ứng viêm toàn thân
- TGF-β1 là chất TG chính để phát triển ARDS. TGF-β1 tăng đáng kể trong dịch phổi ở BN ALI và ARDS.
- Các NC cho thấy SD CRRT: TGF-β1 giảm, cải thiện KQ LS ở BN dựa trên PaO2/FiO2.
- TGF-β1 giảm: liên quan đến số ngày không thở máy và thời gian nằm ICU giảm.
- SD CRRT, khi được bắt đầu sớm, có liên quan đến việc giảm 28% nguy cơ TV ở BN AKI tại ICU.
- Nhìn chung, lợi ích đa yếu tố của việc SD CRRT – Điều trị AKI trong bối cảnh ARDS đáng được thảo luận.
- Lợi ích điều trị của CRRT ở BN mắc ARDS.
- CRRT có lợi duy trì chiến lược LPCD bảo tồn.
- CRRT cũng có lợi trong việc loại bỏ các chất trung gian gây viêm góp phần vào CC bệnh sinh của ARDS.
de Pablo R, Monserrat J, Reyes E, Diaz D, Rodriguez-Zapata M, la Hera A, Prieto A, et al. Sepsis-induced acute respiratory distress syndrome with fatal outcome is associated to increased serum transforming growth factor beta-1 levels. Eur J Intern Med. 2012;23(4):358-362.
Logo
Chương trình
KẾT LUẬN
- AKI kết hợp với ARDS làm tăng tỷ lệ tử vong.
- Các phương thức được sử dụng để điều trị ARDS cũng có tác dụng rõ rệt trong việc gây tổn thương thận.
- Nhằm mục đích cung cấp sự hiểu biết ngắn gọn về sự phức tạp của việc quản lý AKI trong bối cảnh ARDS nguyên phát vì nó liên quan đến các chiến lược hạn chế dịch và thông khí Vt thấp.
- Các nghiên cứu trong tương lai tập trung vào NN tử vong ở BN AKI mắc ARDS có thể cải thiện việc chăm sóc tổng thể ở nhóm BN nguy kịch này.
KẾT LUẬN
Logo
Chương trình
TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!!!
Logo
Chương trình