Аускультация тонов сердца в норме и патологии

Механическая работа сердца

• Выделяют две основные фазы сердечного цикла: систолу и диастолу.

​

• Систола – сокращение желудочков. К моменту систолы желудочки наполнены кровью, АВ-клапаны открыты, полулунные закрыты.

​

Фазовая структура систолы

1- систола желудочков;

2 – фаза асинхронного сокращения (захлопыванию АВ-клапанов);

3- фаза изометрического сокращения (открываются полулунные клапаны аорты и ЛА);

4 (2+3) – период напряжения;

5 – период изгнания.

• Систола начинается с фазы асинхронного сокращения желудочков, когда сокращаются лишь отдельные волокна миокарда, что приводит к повышению давления в полости желудочков и захлопыванию АВ-клапанов.

​

• После закрытия атриовентрикулярных клапанов (период замкнутых клапанов), начинается фаза изометрического напряжения желудочков, в результате чего значительно повышается внутрижелудочковое давление, и открываются полулунные клапаны аорты и легочной артерии.

​

• Начинается период быстрого изгнания крови из желудочков в магистральные сосуды. В начале периода изгнания давление в желудочках намного выше, чем в крупных сосудах. Затем, с увеличением объема крови в магистральных сосудах, давление в желудочках уменьшается, а в магистральных сосудах увеличивается. Это приводит к постепенному уменьшению скорости движения крови из желудочков в аорту и легочную артерию, начинается фаза медленного изгнания.

Фазовая структура диастолы

1- диастола желудочков;

2 – протодиастола;

3 – фаза изометрического расслабления (период замкнутых клапанов);

4 – фаза быстрого пассивного наполнения

(по градиенту давления кровь из предсердий устремляется в желудочки, открываются АВ-клапаны);

5 – фаза медленного пассивного наполнения;

6 – систола предсердий (фаза быстрого активного наполнения).

• К концу систолы давление в сосудах оказывается выше, чем в желудочках, что формирует обратный ток крови в сосудах, при этом створки полулунных клапанов наполняются кровью и захлопываются. С момента закрытия полулунных клапанов наступает диастола желудочков.

​

• После закрытия полулунных клапанов начинается фаза изометрического расслабления желудочков. К этому моменту предсердия наполнены кровью, желудочки пустые, клапаны закрыты (период замкнутых клапанов).

• По градиенту давления кровь из предсердий устремляется в желудочки, открываются АВ-клапаны.
• Начинается период наполнения желудочков. В начале этого периода кровь по градиенту давления быстро перемещается в желудочки (период быстрого пассивного наполнения желудочков).

• По мере заполнения желудочков кровью скорость потока уменьшается – фаза медленного пассивного наполнения желудочков.

• Для перемещения дополнительного объема крови в самом конце диастолы происходит систола предсердий (период быстрого активного наполнения желудочков).

​

Тоны сердца

Точки анатомической проекции клапанов

Последовательность аускультации сердца

1- митральный клапан;

2- аортальный клапан;

3 – клапан легочной артерии;

4 – трехстворчатый клапан;

5 – точка Боткина (аортальный клапан и митральный клапан).

Тоны сердца

Механизм образования I тона

КОМПОНЕНТЫ I ТОНА

1- клапанный компонент;

2 – мышечный компонент (2,3,4);

3- сосудистый компонент (5)

4 – предсердный.

​

​

• Систола начинается с фазы асинхронного сокращения желудочков, когда сокращаются лишь отдельные волокна миокарда, что приводит к повышению давления в полости желудочков и захлопыванию АВ-клапанов.

​

• После закрытия атриовентрикулярных клапанов (период замкнутых клапанов), начинается фаза изометрического напряжения желудочков, в результате чего значительно повышается внутрижелудочковое давление, и открываются полулунные клапаны аорты и легочной артерии.

​

• Начинается период быстрого изгнания крови из желудочков в магистральные сосуды. В начале периода изгнания давление в желудочках намного выше, чем в крупных сосудах. Затем, с увеличением объема крови в магистральных сосудах, давление в желудочках уменьшается, а в магистральных сосудах увеличивается. Это приводит к постепенному уменьшению скорости движения крови из желудочков в аорту и легочную артерию, начинается фаза медленного изгнания.

• Для перемещения дополнительного объема крови в самом конце диастолы происходит систола предсердий (период быстрого активного наполнения желудочков).

​

Механизм образования II тона

Компоненты II тона: 1 – клапанный;

2 – сосудистый.

Отличия I и II тонов сердца

При анализе сердечных тонов необходимо уметь отличать I и II тоны

• I тон возникает после более продолжительной паузы, т.е. диастолы,

​

• II тон – после короткой паузы, т.е. систолы.

​

• I тон громче II-го на верхушке и в 4-ой точке аускультации (там находится проекция митрального и трикуспидального клапанов, закрытием которых и образован I тон).

​

​

При анализе сердечных тонов необходимо уметь отличать I и II тоны

​

• I тон более продолжительный и низкий.

​

• II тон громче I-го на основании сердца – во 2-й и 3-й точках аускультации (точки проекции полулунных клапанов), он более короткий и высокий.

​

• При тахикардии, особенно у детей, когда систола равна диастоле, отличить I и II тоны поможет следующий приём: аускультация в сочетании с пальпацией пульса на сонной артерии; тот тон, который совпадает с пульсом на сонной артерии, является I.

​

Определение I тона по верхушечному толчку (а) и по пульсу на сонной артерии (б)

Механизм образования III физиологического тона

III тон – протодиастолический, он появляется в начале диастолы через 0,14-0,20 с после II тона.

При высоком тонусе миокарда в фазу быстрого пассивного наполнения желудочков миокард начинает колебаться, вибрировать под действием тока крови. Это слабый, низкий непродолжительный звук.

Механизм образования IV физиологического тона

IV тон – пресистолический, он появляется в конце диастолы, предшествует I тону. Очень тихий, короткий звук. Выслушивается у лиц при высоком тонусе миокарда желудочков и повышенном тонусе симпатической нервной системы. IV тон обусловлен колебаниями миокарда желудочков при поступлении в них крови в фазе систолы предсердий – фаза активного наполнения желудочков (как 4-й компонент I тона).

Изменение звучности �тонов сердца

• Усиление
• Ослабление

​

• В норме
• В патологии

​

• Экстракардиальные причины
• Интракардиальные причины

Усиление тонов сердца

Причины усиления обоих тонов в норме

• Тонкая грудная стенка – при слабом развитии мышц и ПЖК

​

• Физическое и эмоциональное напряжение, при этом возрастает ЧСС, укорачивается диастола, и снижается диастолическое наполнение желудочков. Сила сокращения желудочков и скорость кровотока при этом повышаются, что приводит к усилению тонов.

​

В патологии усиление обоих тонов обусловлено экстракардиальными причинами

• Снижение воздушности легочной ткани в месте проекции сердца на грудную стенку – пневмосклероз, воспалительная инфильтрация.
• Воздушная резонирующая полость в легком, прилегающая к сердцу – в ней происходит усиление звука.
• Опухоль заднего средостения, при которой сердце приближается к грудной стенке.
• Увеличение ЧСС при лихорадке, тиреотоксикозе – снижается диастолическое наполнение желудочков.

​

Ослабление обоих тонов

Причины ослабления обоих тонов в норме

• Толстая грудная стенка – при избыточном развитии мышц и жировой ткани.

​

• Во сне. При этом уменьшается ЧСС, увеличивается диастолическое наполнение желудочков, уменьшается скорость кровотока. В положении на спине сердце отодвигается от передней грудной стенки и звучность тонов ослабевает.

​

В патологии ослабление I и II тона обусловлено в основном экстракардиальными причинами

• Повышение воздушности легочной ткани в месте проекции сердца на грудную стенку – при эмфиземе легких.

​

• Левосторонний экссудативный плеврит или пневмоторакс, отодвигающие сердце от передней грудной стенки.

​

• Выпотной перикардит.

​

Интракардиальная причина одновременного ослабления обоих тонов

- понижение сократительной способности миокарда желудочков.

​

• Причины - миокардиодистрофии, миокардиты, миокардиопатии, кардиосклероз. При этом уменьшается скорость кровотока и сила сокращения миокарда, что ведет к ослаблению I тона, понижается объем поступающей крови в аорту и ЛА, значит, ослабевает II тон.

​

NB! Причины изолированного изменения звучности I или II тона чаще являются интракардиальными.�

Клинический случай

• Больная П., 37 лет, поступила в стационар по неотложной помощи с жалобами на одышку, кашель, кровохарканье, перебои в работе сердца, слабость.

​

• При детализации жалоб установлено, что одышка возникает при ходьбе, при подъёме до 2 этажа, в покое проходит. В течение последних суток кашель усилился, в мокроте появились прожилки крови. Ощущение перебоев в работе сердца постоянное, особенно при физической нагрузке. Слабость постоянная, усиливается к вечеру.

​

При сборе анамнеза заболевания установлено,

• Что заболела около 20 лет назад. Через 2 недели после сильного охлаждения появились боли в суставах, затрудняющие передвижение, выраженная одышка при ходьбе, ощущение сердцебиения в покое и при нагрузке, повышение температуры тела до 38 С, слабость. Лечилась в стационаре 1,5 месяца, была выписана с улучшением. В последующем длительно принимала противорецидивное лечение, в осенне-весеннее время отмечала ухудшение состояния, боли в суставах, одышку, сердцебиение. Была всегда трудоспособна. В период беременности и особенно после родов, было обострение заболевания, но лечилась амбулаторно. В течение последнего месяца после значительной физической и эмоциональной нагрузки стала отмечать нарастающую слабость, одышку, появилось ощущение перебоев в работе сердца. Клинически и на ЭКГ врачом было зарегистрировано нарушение ритма сердца. За последние сутки состояние больной значительно ухудшилось. Участковым врачом была направлена в стационар по неотложной помощи.

​

В анамнезе жизни:

• частые ангины в детстве, тонзиллэктомия в 18 лет, значительная склонность к простудным заболеваниям.

Объективно:

• Состояние средней тяжести.
• Положение вынужденное – лежит высоко на 3-х подушках.
• Щёки, подбородок цианотично-красные.

​

Объективно:

​

• Над лёгкими лёгочный звук, дыхание жёсткое, рассеянные сухие хрипы, в нижних отделах – незвучная крепитация. Число дыханий – 28 в минуту.

​

• Пульс одинаков на обеих руках, аритмичный по типу «полной аритмии», частота 92 в минуту при числе сердечных сокращений 108, свойства пульса удовлетворительные.

​

• Верхушечный толчок в V межреберье по срединно-ключичной линии, ограниченный, слабый, нерегулярный. Над областью абсолютной тупости сердца определяется непостоянное диастолическое дрожание. Границы сердца: левая – по срединно-ключичной линии в V межреберье, верхняя – II межреберье, правая – на 3 см вправо от грудины. Тоны сердца аритмичные по типу полной аритмии, число сердечных сокращений – 108 в минуту. Первый тон усилен, после II тона на верхушке периодически выслушивается дополнительный тон, акцент II тона на лёгочной артерии, расщепление II тона. Диастолический шум на верхушке.

​

• Печень увеличена (16-12-10 см).

​

Электрокардиограмма больной:

Рентгенограмма больной

Эхокардиографическое исследование

"Парусение" передней створки митрального клапана (двухмерная эхокардиограмма из парастернального доступа по длинной оси).

Отмечается также увеличение размеров левого предсердия.

​

Эхокардиографическое исследование

Уменьшение диастолического расхождения створок клапана и площади митрального отверстия при двухмерном исследовании из паростернального доступа на короткой оси: �а - норма; б – порок сердца у данного больного.

​

Допплерограммы �трансмитрального потока крови �(а) - в норме и (б) - при пороке сердца у данного больной.�

Усиление I тона

Механизмы:

​

1. уменьшение диастолического наполнения желудочков;

​

2. увеличение скорости сокращения желудочков

Объективно:

​

• Над лёгкими лёгочный звук, дыхание жёсткое, рассеянные сухие хрипы, в нижних отделах – незвучная крепитация. Число дыханий – 28 в минуту.

​

• Пульс одинаков на обеих руках, аритмичный по типу «полной аритмии», частота 92 в минуту при числе сердечных сокращений 108, свойства пульса удовлетворительные.

​

• Верхушечный толчок в V межреберье по срединно-ключичной линии, ограниченный, слабый, нерегулярный. Над областью абсолютной тупости сердца определяется непостоянное диастолическое дрожание. Границы сердца: левая – по срединно-ключичной линии в V межреберье, верхняя – II межреберье, правая – на 3 см вправо от грудины. Тоны сердца аритмичные по типу полной аритмии, число сердечных сокращений – 108 в минуту. Первый тон усилен, после II тона на верхушке периодически выслушивается дополнительный тон, акцент II тона на лёгочной артерии, расщепление II тона. Диастолический шум на верхушке.

​

• Печень увеличена (16-12-10 см).

​

Усиление I тона

1. Механизм:

уменьшение диастолического наполнения желудочков – увеличение скорости подъема давление в ЛЖ:

• митральный стеноз
• трикуспидальный стеноз

Усиление I тона

2. Механизм: увеличение скорости сокращения желудочков:

-тиреотоксикоз,

-тахикардии.

- экстрасистолия

Пушечный тон Стражеско

- полная АВ блокада, когда происходит полное разобщение во времени сокращения миокарда желудочков и миокарда предсердий. В момент, когда сокращение предсердий совпадает с сокращением желудочков, происходит усиление I тона – пушечный тон Стражеско.

Ослабление I тона

Механизмы:

1. неполное смыкание атрио-вентрикулярных клапанов в систолу
2. повышение диастолического наполнения желудочков
3. снижение скорости сокращения миокарда и подъема внутрижелудочкового давления
4. значительное замедление сокращения гипертрофированного миокарда

​

​

Ослабление I тона

1. Механизм: неполное смыкание атрио-вентрикулярных клапанов в систолу

• митральная недостаточность
• трикуспидальная недостаточность

Ослабление I тона

2. Механизм: повышение диастолического наполнения желудочков :

недостаточность митрального клапана,

недостаточность трикуспидального клапана,

недостаточность аортального клапана,

недостаточность пульмонального клапана

Ослабление I тона

3. Механизм: снижение скорости сокращения миокарда и подъема внутрижелудочкового давления: - миокардиты, - - кардиосклероз, - сердечная недостаточность, - инфаркт миокарда

​

​

​

Ослабление I тона

4. Механизм: значительное замедление сокращения гипертрофированного миокарда

-Артериальная гипертензия

-Аортальный стеноз

- ГКМП

Усиление (акцент) II тона на легочной артерии

1. Повышение давления в МКК :

ЛЖН, митральные пороки, ХОБЛ, ПЛГ 2. Уплотнение стенок ЛА (кальциноз)

Усиление (акцент) II тона на аорте

а) повышение артериального давления б) уплотнение стенок аорты и створок (атеросклероз)

​

Ослабление II тона на аорте

Умеренное

Выраженное

а) отсутствие периода замкнутых клапанов: б) снижение скорости закрытия АК (снижение АД); в) сращение и уменьшение подвижности створок АК (стеноз )

​

Ослабление II тона на легочной артерии

а) стеноз легочной артерии; б) недостаточность легочной артерии

Расщепление и раздвоение I тона

Механизм: неодновременное закрытие атрио-вентрикулярных клапанов

• блокада одной из ножек пучка гиса
• гипертрофия одного из желудочков
• значительное ослабление сократительной функции одного из желудочков
• разное диастолическое наполнение желудочков

​

Расщепление и раздвоение II тона

Механизм: неодновременное закрытие полулунных клапанов:

• легочная гипертензия
• компенсаторная гипертрофия миокарда пж

​

Систолические экстратоны

Пролапс митрального клапана

1- сосочковые мышцы;

2- хорды;

3 – створка митрального клапана;

4- систола желудочков;

5 – систолический щелчок

​

5

5

Патологический III тон

Механизм: вибрация стенок ослабленного желудочка в фазу пассивного наполнения

- значительное падение сократимости и диастолического тонуса миокарда Причины: острый инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, миокардит, кардиосклероз и др.

- объемная перегрузка желудочков (особенно в сочетании с дилатацией) Причины: митральная недостаточность, трикуспидальная недостаточность, аортальная недостаточность).

Патологический IV тон

Механизмы:

1. гипертрофия и гиперфункция предсердий

2. снижение эластичности и увеличение диастолической ригидности сердечной мышцы, что затрудняет диастолическое наполнение желудочка и ведет к росту давления в предсердии и силе его сокращения

3. замедление AB-проводимости

Физиологический (а) и патологический (б) IV тон

а

б

Ритм галопа

Протодиастолический ритм галопа

Пресистолический ритм галопа

Тон (щелчок) открытия митрального клапана

Причины: сращение створок МК при митральном стенозе

Механизм: в момент открытия МК начальная порция крови из ЛП под действием высокого давления ударяет в сросшиеся створки клапана

Объективно:

​

• Над лёгкими лёгочный звук, дыхание жёсткое, рассеянные сухие хрипы, в нижних отделах – незвучная крепитация. Число дыханий – 28 в минуту.

​

• Пульс одинаков на обеих руках, аритмичный по типу «полной аритмии», частота 92 в минуту при числе сердечных сокращений 108, свойства пульса удовлетворительные.

​

• Верхушечный толчок в V межреберье по срединно-ключичной линии, ограниченный, слабый, нерегулярный. Над областью абсолютной тупости сердца определяется непостоянное диастолическое дрожание. Границы сердца: левая – по срединно-ключичной линии в V межреберье, верхняя – II межреберье, правая – на 3 см вправо от грудины. Тоны сердца аритмичные по типу полной аритмии, число сердечных сокращений – 108 в минуту. Первый тон усилен, после II тона на верхушке периодически выслушивается дополнительный тон, акцент II тона на лёгочной артерии, расщепление II тона. Диастолический шум на верхушке.

​

• Печень увеличена (16-12-10 см).

​

«Ритм перепела»

Митральный (М) щелчок

Фонокардиограмма при митральном стенозе :

• увеличение амплитуды и частоты I тона сердца («хлопающий» I тон),
• тон открытия митрального клапана (М)
• предшествующий I тону пресистолический шум (указан стрелками).

Объективно:

​

• Над лёгкими лёгочный звук, дыхание жёсткое, рассеянные сухие хрипы, в нижних отделах – незвучная крепитация. Число дыханий – 28 в минуту.

​

• Пульс одинаков на обеих руках, аритмичный по типу «полной аритмии», частота 92 в минуту при числе сердечных сокращений 108, свойства пульса удовлетворительные.

​

• Верхушечный толчок в V межреберье по срединно-ключичной линии, ограниченный, слабый, нерегулярный. Над областью абсолютной тупости сердца определяется непостоянное диастолическое дрожание. Границы сердца: левая – по срединно-ключичной линии в V межреберье, верхняя – II межреберье, правая – на 3 см вправо от грудины. Тоны сердца аритмичные по типу полной аритмии, число сердечных сокращений – 108 в минуту. Первый тон усилен, после II тона на верхушке периодически выслушивается дополнительный тон, акцент II тона на лёгочной артерии, расщепление II тона. Диастолический шум на верхушке.

​

• Печень увеличена (16-12-10 см).

​