岡村歯科医院 宛
処置依頼・紹介状
年 月 日
医療機関名：
医師名：
医院住所：
電話番号：
患者名 ： （ 男性 ・ 女性 ）
生年月日： 歳
既往歴： アレルギー：
部 位：
診断名：
処置依頼名：（✓を入れてください）
特記事項・要望がございましたらこちらへ記入お願いします
＊手書きでどうぞ
＊コピーは貴院で保管をお願いします。
抜歯
必要抜歯（矯正）
嚢胞摘出
診断
埋伏歯の開窓
その他：