1 of 35

THÁCH THỨC VÀ KINH NGHIỆM NHÂN MỘT TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG HỘI CHỨNG SỐC NHIỄM ĐỘC (TSS)

Ths. BSNT. Nguyễn Hữu Tín

Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh viện nhân dân 115

Bộ môn Cấp cứu Hồi sức Chống độc ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch

www.9slide.vn

2 of 35

MỤC TIÊU BÀI BÁO CÁO

Chia sẻ thách thức và kinh nghiệm từ một tình huống lâm sàng với bệnh cảnh hội chứng sốc nhiễm độc (TSS) tại khoa HSTC-CĐ BVND 115

www.9slide.vn

3 of 35

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

Cung cấp thông tin diễn tiến case lâm sàng
Chọn thời điểm tiếp cận, xác định các vấn đề thách thức nổi bật cần biện luận
Lược sơ qua y văn về hội chứng sốc nhiễm độc để phục vụ biện luận
Biện luận vấn đề dưới dẫn chứng y văn
Bài học kinh nghiệm từ case lâm sàng

www.9slide.vn

Với mục tiêu trên chúng tôi sẽ chia cấu trúc bài trình bày thành những phần chính như sau:

Phần 1: cung cấp các thông tin của bệnh nhân (BN) một cách khách quan từ thời điểm nhập viện cho tới thời điểm BN rời khỏi bệnh viện.
Phần 2: thảo luận về các vấn đề lâm sàng dưới góc nhìn của chúng tôi, có đan xen kiến thức y văn liên quan tới vấn đề thảo luận. Trong phần này chúng tôi sẽ lần lượt trình bày theo bố cục:

Bối cảnh và nhận định các vấn đề nổi bật của BN tại thời điểm tiếp cận
Các vấn đề khó khăn cần tập trung thảo luận ở BN này
Thảo luận lâm sàng có liên kết với các y văn quan trọng
Bài học kinh nghiệm của chúng tôi từ tình huống lâm sàng này

4 of 35

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

Cung cấp thông tin diễn tiến case lâm sàng
Chọn thời điểm tiếp cận, xác định các vấn đề thách thức nổi bật cần biện luận
Lược sơ qua y văn về hội chứng sốc nhiễm độc để phục vụ biện luận
Biện luận vấn đề dưới dẫn chứng y văn
Bài học kinh nghiệm từ case lâm sàng

www.9slide.vn

Với mục tiêu trên chúng tôi sẽ chia cấu trúc bài trình bày thành những phần chính như sau:

Phần 1: cung cấp các thông tin của bệnh nhân (BN) một cách khách quan từ thời điểm nhập viện cho tới thời điểm BN rời khỏi bệnh viện.
Phần 2: thảo luận về các vấn đề lâm sàng dưới góc nhìn của chúng tôi, có đan xen kiến thức y văn liên quan tới vấn đề thảo luận. Trong phần này chúng tôi sẽ lần lượt trình bày theo bố cục:

Bối cảnh và nhận định các vấn đề nổi bật của BN tại thời điểm tiếp cận
Các vấn đề khó khăn cần tập trung thảo luận ở BN này
Thảo luận lâm sàng có liên kết với các y văn quan trọng
Bài học kinh nghiệm của chúng tôi từ tình huống lâm sàng này

5 of 35

Tóm tắt tổng thể diễn tiến case lâm sàng một cách khách quan

Nhập cấp cứu

Nhập HSTC

Diễn tiến tiếp theo tại HSTC

www.9slide.vn

6 of 35

Tóm tắt thông tin khi BN nhập khoa cấp cứu (1)

BN: Đ.T.T.E Giới: Nữ Năm sinh: 2004 (19 tuổi)
Nghề nghiệp: sinh viên
Địa chỉ: quận Bình Tân, TP.HCM
Nhập BVND 115 lúc 19 giờ 13 phút ngày 10/06/2023
LDNV: Bệnh viện Q6 chuyển với chẩn đoán "Sốc nhiễm khuẩn - Viêm phổi nặng"

Hành chính & LDNV

www.9slide.vn

7 of 35

Tóm tắt thông tin khi BN nhập khoa cấp cứu (2)

Không ghi nhận tiền căn bệnh lý

Tiền sử

N1: đau họng + ho đàm xanh
N2-N4: sốt, đau cơ 2 chân + 2 cẳng tay
N5: còn sốt, đau cơ nhiều → Nhập khoa cấp cứu BV Q6 → ghi nhận HA 100/50 mmHg được xử trí dịch truyền, kháng sinh, hạ sốt nhưng diễn tiến tụt HA nặng dần → Chuyển BVND 115 với CĐ "SNK - VP"

Bệnh sử: bệnh 5 ngày

Tình trạng tại CC

Tỉnh, tiếp xúc chậm
M 142 l/ph; HA 50/30 mmHg
Thở 30 lần/phút; SpO2 97% (KT)
Tim đều, phổi ran crackles dạng nổ rải rác 2 bên.

→ Hồi sức huyết động với NS + Noradrenaline, thở oxy cannula.

→ Chuyển khoa HSTC-CĐ

www.9slide.vn

8 of 35

CLS quan trọng	Kết quả đã có tại khoa cấp cứu
Huyết học	WBC 1,12 K/uL, Neu 0,74 K/uL, Lym 0,3 K/uL; Hb 13 g/dL, PLT 50 K/uL
Sinh hoá	AST 202.4 U/L; ALT 57.2 U/L; Bilirubin TP 15.87 umol/L Creatinin: 68.2 umol/L → eGFR ~ 96; Na 133.5 mmol/L; K 4.06 mmol/L, ĐHMM 108 mg/dL; PCT > 100 ng/mL; Troponin I-hs 30 pg/mL
Khí máu	pH 7.07, PCO₂ 47 mmHg, PO₂ 37.6 mmHg, HCO₃^-13.4 mmol/L
X quang phổi	Tổn thương dạng kính mờ rải rác 2 phế trường
Khác	Dengue IgM (-), IgG (+), kháng nguyên SARS-COV-2 (-), test nhanh HIV (-)

Tóm tắt thông tin khi BN nhập khoa cấp cứu (3)

www.9slide.vn

9 of 35

Tỉnh, tiếp xúc được
Mạch 150 l/p
HA 90/60 mmHg (Nor ~ 0.53 µg/kg/ph)
SpO2 95% (cannula 5l/ph)
Thở 25 l/ph, co kéo nhẹ.
T^o 37^oC. Phổi ran nổ 2 phế trường. Chi lạnh, CRT > 2s.
Sức cơ 2 chân: 2/5, 2 tay: 3/5.

Tình trạng khi nhập khoa

Sốc nhiễm khuẩn – Suy hô hấp cấp giảm oxy máu - Viêm phổi cộng đồng mức độ nặng – Giảm tiểu cầu.

Hồi sức huyết động + hô hấp
Dịch đẳng trương + tiếp tục Noradrenaline theo hướng SNK.
Kháng sinh phổ rộng: Meropenem + Vancomycin + Ciprofloxacin.

CĐ lúc này

Xử trí lúc này

Tóm tắt diễn tiến tại khoa HSTC-CĐ (1)

www.9slide.vn

10 of 35

Tóm tắt thông tin diễn tiến tại HSTC-CĐ (2)

Thời điểm từ khi nhập khoa HSTC	Diễn biến quan trọng về LS và CLS	Nhận định mới về vấn đề của bệnh nhân	Bổ sung +/- Thay đổi hướng điều trị
Giờ thứ 2	SHH + sốc nặng hơn	Diễn tiến xấu hơn	Đặt NKQ thở máy ↑Nor + Bổ sung Adrenalin
Giờ thứ 8	Còn SHH và sốc nặng	ARDS chưa loại trừ cúm	Tamiflu + Dexamethasone
Giờ thứ 14	Sốt 40^oC, SA có TDMP (T) ++	TDMP CRNN	Chọc dịch màng phổi ra dịch vàng trong → XN
Giờ thứ 23	Còn sốc và SHH nặng	Đang diễn tiến xấu thêm	Lọc máu liên tục
Ngày thứ 2	Sốc và SHH vẫn diễn tiến xấu hơn	Đang diễn tiến xấu thêm	POCUS → sốc phân bố, TD đa màng
Ngày thứ 3	Huyết động ngày càng xấu → Tăng liều Nor + Adre kéo dài → BN tử vong
Ngày thứ 4	Kết quả cấy DMP (+) MRSA	H/C sốc nhiễm độc	Đánh giá lại case LS

www.9slide.vn

11 of 35

Tổng hợp một số kết quả CLS quan trọng sau khi nhập khoa HSTC
Huyết học và Đông máu	Khí máu	Sinh hóa + khác
↓↓ BC 1.12 K/uL 🡪 2.15 K/uL 🡪 ↑ 13.7 K/uL 🡪 4.1 K/uL Hb 13 g/dL 🡪 12.2 g/dL 🡪 ↓ 10.9 g/dL 🡪 10.1 g/dL ↓ TC 50 K/uL 🡪 64 K/uL 🡪 34 K/uL 🡪 2 K/uL ↑ INR 1.71 🡪 1.53 🡪 1.54 🡪 1.63 aPTT 52.1s 🡪 41s 🡪 48.4s 🡪 54s Nhóm máu B⁺ Phết máu ngoại biên chưa ghi nhận bất thường.	↓ pH 7.16 ↑PCO₂ 46.3 mmHg ↓PO₂ 85.1 mmHg (FiO2 60%) HCO₃^- 16.3 mmol/L	↑AST 202.4 🡪 214.7 U/L ↑ALT 57.2 🡪 55.4 U/L ↑↑Bilirubin TP 30 umol/L ↓↓Albumin 20.57 g/L Cortisol 51.8 ug/dL Troponin I-hs: 30 🡪 75.6 pg/mL ↑↑PCT > 100 ng/mL ↑↑CK 7482.8 🡪 4074.4 U/L Creatinine 68.2 🡪 74.6 🡪 82.2 umol/L ↓Na⁺ 133.5 🡪 133.7 🡪 140.4 🡪 137.7 🡪 137.5 mmol/L K⁺ 4.06 🡪 3.57 🡪 ↓ 2.2 🡪 2.34 🡪 4.33 mmol/L AFB đàm (-) P.falciparum/P.vivax (-) ANA (-)
Siêu âm bụng: Dịch màng phổi 2 bên (+), dịch ổ bụng (+) Phân tích DMP: Màu sắc: vàng HC 0.044 x 10⁶/uL BC 173.495 x 10³/uL Protein DMP/protein máu: 26.82/39.44 g/L LDH DMP/LDH máu: 2507/1125.4 U/L ADA 32.44 U/L

12/06

10/06

www.9slide.vn

12 of 35

Thời điểm BN bắt đầu lọc máu: phù toàn thân (+), HATB chưa đạt dù dùng 2 vận mạch liều cao, mạch nhanh. Sang thương da vùng cẳng chân 2 bên.

A

B

www.9slide.vn

13 of 35

Siêu âm POCUS tại thời điểm N2 sau nhập HSTC

Phổi: Tổn thương dạng ARDS - Viêm phổi, TDMP 2 bên (T) > (P), bên (T) có lợn cợn

Dịch tự do ổ bụng (+++), thoát dịch vào mô kẽ, cơ chế sốc phân bố (RUSH protocol)

www.9slide.vn

14 of 35

Kết quả vi sinh dịch màng phổi trả về sau khi BN vừa tử vong

Dịch màu vàng trong
Soi nhuộm gram DMP: cầu khuẩn gram dương xếp đôi, xếp chùm
Cấy dịch màng phổi: Staphylococus Aureus MRSA (+)

www.9slide.vn

15 of 35

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

Cung cấp thông tin diễn tiến case lâm sàng
Chọn thời điểm tiếp cận, xác định các vấn đề thách thức nổi bật cần biện luận
Lược sơ qua y văn về hội chứng sốc nhiễm độc để phục vụ biện luận
Biện luận vấn đề dưới dẫn chứng y văn
Bài học kinh nghiệm từ case lâm sàng

www.9slide.vn

Với mục tiêu trên chúng tôi sẽ chia cấu trúc bài trình bày thành những phần chính như sau:

Phần 1: cung cấp các thông tin của bệnh nhân (BN) một cách khách quan từ thời điểm nhập viện cho tới thời điểm BN rời khỏi bệnh viện.
Phần 2: thảo luận về các vấn đề lâm sàng dưới góc nhìn của chúng tôi, có đan xen kiến thức y văn liên quan tới vấn đề thảo luận. Trong phần này chúng tôi sẽ lần lượt trình bày theo bố cục:

Bối cảnh và nhận định các vấn đề nổi bật của BN tại thời điểm tiếp cận
Các vấn đề khó khăn cần tập trung thảo luận ở BN này
Thảo luận lâm sàng có liên kết với các y văn quan trọng
Bài học kinh nghiệm của chúng tôi từ tình huống lâm sàng này

16 of 35

DIỄN TIẾN TỔNG THỂ

NV trong bệnh cảnh SHH - Sốc NK - VP

Nhập HSTC trong tình trạng SHH - SNK - VP nặng

Tình trạng LS diễn tiến nặng dù đã điều trị tích cực

Tràn dịch màng phổi được chọc dẫn lưu

Tình trạng nặng, diễn tiến ngưng tim, tử vong

Kết quả vi sinh trả về ngay sau đó, cấy DMP MRSA (+)

5h 23/06

8h 23/06

24 - 25/06

6h 26/06

10h 26/06

12h30 26/06

Chọn thời điểm này để thảo luận case LS

Hồi cứu lại các vấn đề của BN

www.9slide.vn

17 of 35

Các vấn đề thách thức cần thảo luận

Tử vong do Sốc kháng trị
Sốc nhiễm khuẩn nhiễm độc -ARDS - Viêm phổi nặng do MRSA - Tràn mủ màng phổi

Chẩn đoán hội chứng sốc nhiễm độc (TSS) ở BN này có hợp lý không?
Tại sao BN này diễn tiến xấu nhanh chóng?
Tại sao dịch màng phổi XN đặc trưng nhiễm khuẩn do MRSA nhưng lại có màu vàng trong?
Xử trí TSS có thể tối ưu thêm gì không?

Vấn đề nổi bật

Câu hỏi thách thức cần giải đáp

www.9slide.vn

18 of 35

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

Cung cấp thông tin diễn tiến case lâm sàng
Chọn thời điểm tiếp cận, xác định các vấn đề thách thức nổi bật cần biện luận
Lược sơ qua y văn về hội chứng sốc nhiễm độc để phục vụ biện luận
Biện luận vấn đề dưới dẫn chứng y văn
Bài học kinh nghiệm từ case lâm sàng

www.9slide.vn

Với mục tiêu trên chúng tôi sẽ chia cấu trúc bài trình bày thành những phần chính như sau:

Phần 1: cung cấp các thông tin của bệnh nhân (BN) một cách khách quan từ thời điểm nhập viện cho tới thời điểm BN rời khỏi bệnh viện.
Phần 2: thảo luận về các vấn đề lâm sàng dưới góc nhìn của chúng tôi, có đan xen kiến thức y văn liên quan tới vấn đề thảo luận. Trong phần này chúng tôi sẽ lần lượt trình bày theo bố cục:

Bối cảnh và nhận định các vấn đề nổi bật của BN tại thời điểm tiếp cận
Các vấn đề khó khăn cần tập trung thảo luận ở BN này
Thảo luận lâm sàng có liên kết với các y văn quan trọng
Bài học kinh nghiệm của chúng tôi từ tình huống lâm sàng này

19 of 35

SINH LÝ BỆNH H/C SỐC NHIỄM ĐỘC (TOXIC SHOCK SYNDROME - TSS)

TSS là một dạng nhiễm khuẩn huyết đặc biệt.
Bình thường: kháng nguyên VK chỉ được nhận diện bởi MHC II đặc hiệu → chỉ kích hoạt ~0.01% lympho T ký chủ.^[1,2]
Trong TSS: Một số VK (nhất là Staphylococci và Streptococci) có thể tiết ra các "siêu kháng nguyên" như TSST-1 (tiết bởi Staph.aureus) có khả năng liên kết không đặc hiệu MHC II với thụ thể TCR → kích hoạt 20 – 30% lympho T → gây đáp ứng miễn dịch quá mức → bão cytokine gây tổn thương đa cơ quan.^[1,2]

[1] Seiti Yamada Yoshikawa F, Feitosa de Lima J, Notomi Sato M, Alefe Leuzzi Ramos Y, Aoki V, Leao Orfali R. Exploring the Role of Staphylococcus Aureus Toxins in Atopic Dermatitis. Toxins (Basel). Jun 5 2019;11(6)doi:10.3390/toxins11060321/

[2] Lappin E, Ferguson AJ. Gram-positive toxic shock syndromes. Lancet Infect Dis. May 2009;9(5):281-90. doi:10.1016S1473-3099(09)70066-0

www.9slide.vn

20 of 35

TSS gây tổn thương đa cơ quan do bão cytokine

Hình : Cơ chế siêu kháng nguyên kích hoạt miễn dịch quá mức gây tổn thương đa tạng ^[1]

[1] Lappin E, Ferguson AJ. Gram-positive toxic shock syndromes. Lancet Infect Dis. May 2009;9(5):281-90. doi:10.1016/S1473-3099(09)70066-0

www.9slide.vn

21 of 35

Hành kinh ở nữ: Sử dụng băng vệ sinh (BVS) có độ thấm hút cao, không thay BVS thường xuyên trong thời gian hành kinh.
Nhiễm trùng da: vết thương ngoài da, tổn thương da và mô dưới da.
Nhiễm trùng sau sinh, viêm xoang, viêm khớp, viêm xương tủy xương
Nhiễm trùng hô hấp sau nhiễm cúm.

YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA HỘI CHỨNG SỐC NHIỄM ĐỘC (TSS)

[1] Davis JP, Chesney PJ, Wand PJ, LaVenture M. Toxic-shock syndrome: epidemiologic features, recurrence, risk factors, and prevention. N Engl J Med. Dec 18 1980;303(25):1429-35. doi:10.1056/NEJM198012183032501.

[2] Chu VH. Staphylococcal toxic shock syndrome. In: Sheldon L Kaplan, Franklin D Lowy, eds. UpToDate. UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on June 18, 2023).

www.9slide.vn

22 of 35

DẤU HIỆU GỢI Ý TSS DO TỤ CẦU

Thường khởi phát đột ngột, triệu chứng giống cúm: sốt cao, rối loạn tiêu hóa và đau cơ dữ dội, sẩn hồng ban hoặc đỏ da toàn thân → diễn tiến tụt HA nhanh chóng + tổn thương đa cơ quan.^[6]

Cấy máu chỉ dương tính 5% trường hợp. ^[7,8]

Cấy dịch từ ổ nhiễm trùng có thể dương tính đến 80 – 90%. ^[7,8]

6. Lappin E, Ferguson AJ. Gram-positive toxic shock syndromes. Lancet Infect Dis. May 2009;9(5):281-90. doi:10.1016/S1473-3099(09)70066-0

7. Reingold AL, Dan BB, Shands KN, Broome CV. Toxic-shock syndrome not associated with menstruation. A review of 54 cases. Lancet. Jan 2 1982;1(8262):1-4. doi:10.1016/s0140-6736(82)92552-1

8. Contou D, Colin G, Travert B, et al. Menstrual Toxic Shock Syndrome: A French Nationwide Multicenter Retrospective Study. Clin Infect Dis. Jan 29 2022;74(2):246-253. doi:10.1093/cid/ciab378

www.9slide.vn

23 of 35

TIÊU CHUẨNGỢI Ý CASE LÂM SÀNG TSS DO TỤ CẦU

Do CDC đưa ra nhằm mục đích điều tra dịch tễ.
Không nhằm sử dụng để loại trừ bệnh.

Centers for Disease Control and Prevention. Toxic Shock Syndrome (Other Than Streptococcal) (TSS) 2011 Case Definition. https://ndc.services.cdc.gov/case-definitions/toxic-shock-syndrome-2011/

Tiêu chuẩn lâm sàng
Sốt ≥ 38.9^oC
Sẩn hồng ban lan tỏa
Bong vảy 1 – 2 tuần sau phát ban
Tụt huyết áp
Tổn thương đa cơ quan (≥ 3 cơ quan): Tiêu hóa: nôn ói, tiêu chảy khi khởi phát bệnh Cơ: Đau cơ nặng hoặc tăng CK > 2 lần ULN Niêm mạc: sung huyết âm đạo, hầu họng hoặc kết mạc Thận: BUN/creatinine > 2 lần ULN hoặc tiểu mủ (>5 BC/QT40) mà không có nhiễm trùng tiểu Gan: Tăng Billirubin hoặc AST, ALT > 2 lần ULN Huyết học: Tiểu cầu < 100 K/uL TKTW: Rối loạn ý thức không có dấu TK định vị trong khi không sốt và không tụt HA
Tiêu chuẩn cận lâm sàng
Cấy (máu hoặc dịch não tủy) âm tính với tác nhân khác (cấy máu có thể dương tính với S. aureus)
Huyết thanh chẩn đoán âm tính với các bệnh lý: sởi, Leptospira, sốt phát ban Rocky Mountain.
Phân loại định nghĩa ca bệnh
Có khả năng: thỏa tiêu chuẩn cận lâm sàng và 4/5 tiêu chuẩn lâm sàng
Xác định ca bệnh: thỏa tiêu chuẩn cận lâm sàng và đủ 5 tiêu chuẩn lâm sàng

www.9slide.vn

24 of 35

Xử trí chung của SEPSIS

Xử trí bão Cytokine

Ức chế siêu kháng nguyên

1

2

3

Clindamycin có tác dụng ức chế siêu KN
Linezolide cũng có thể có tác dụng này

[1] Chu VH. Staphylococcal toxic shock syndrome. In: Sheldon L Kaplan, Franklin D Lowy, eds. UpToDate. UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on June 18, 2023).

[2] Lappin E, Ferguson AJ. Gram-positive toxic shock syndromes. Lancet Infect Dis. May 2009;9(5):281-90. doi:10.1016/S1473-3099(09)70066-0

HƯỚNG XỬ TRÍ TSS CÓ GÌ ĐẶC BIỆT

www.9slide.vn

25 of 35

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

Cung cấp thông tin diễn tiến case lâm sàng
Chọn thời điểm tiếp cận, xác định các vấn đề thách thức nổi bật cần biện luận
Lược sơ qua y văn về hội chứng sốc nhiễm độc để phục vụ biện luận
Biện luận vấn đề dưới dẫn chứng y văn
Bài học kinh nghiệm từ case lâm sàng

www.9slide.vn

Với mục tiêu trên chúng tôi sẽ chia cấu trúc bài trình bày thành những phần chính như sau:

Phần 1: cung cấp các thông tin của bệnh nhân (BN) một cách khách quan từ thời điểm nhập viện cho tới thời điểm BN rời khỏi bệnh viện.
Phần 2: thảo luận về các vấn đề lâm sàng dưới góc nhìn của chúng tôi, có đan xen kiến thức y văn liên quan tới vấn đề thảo luận. Trong phần này chúng tôi sẽ lần lượt trình bày theo bố cục:

Bối cảnh và nhận định các vấn đề nổi bật của BN tại thời điểm tiếp cận
Các vấn đề khó khăn cần tập trung thảo luận ở BN này
Thảo luận lâm sàng có liên kết với các y văn quan trọng
Bài học kinh nghiệm của chúng tôi từ tình huống lâm sàng này

26 of 35

Tiêu chuẩn lâm sàng
Sốt ≥ 38.9^oC
Sẩn hồng ban lan tỏa
Bong vảy 1 – 2 tuần sau phát ban
Tụt huyết áp
Tổn thương đa cơ quan (≥ 3 cơ quan): Tiêu hóa: nôn ói, tiêu chảy khi khởi phát bệnh Cơ: Đau cơ nặng hoặc tăng CK > 2 lần ULN Niêm mạc: sung huyết âm đạo, hầu họng hoặc kết mạc Thận: BUN/creatinine > 2 lần ULN hoặc tiểu mủ (>5 BC/QT40) mà không có nhiễm trùng tiểu Gan: Tăng Billirubin hoặc AST, ALT > 2 lần ULN Huyết học: Tiểu cầu < 100 K/uL TKTW: Rối loạn ý thức không có dấu TK định vị trong khi không sốt và không tụt HA
Tiêu chuẩn cận lâm sàng
Cấy (máu hoặc dịch não tủy) âm tính với tác nhân khác (cấy máu có thể dương tính với S. aureus)
Huyết thanh chẩn đoán âm tính với các bệnh lý: sởi, Leptospira, sốt phát ban Rocky Mountain.
Phân loại định nghĩa ca bệnh
Có khả năng: thỏa tiêu chuẩn cận lâm sàng và 4/5 tiêu chuẩn lâm sàng
Xác định ca bệnh: thỏa tiêu chuẩn cận lâm sàng và đủ 5 tiêu chuẩn lâm sàng

Chẩn đoán TSS nghĩ do MRSA ở BN này tương đối phù hợp theo tiêu chuẩn định nghĩa case lâm sàng của CDC

Với TSS do MRSA: bệnh cảnh giống cúm, diễn tiến tổn thương suy đa tạng nhanh chóng ở BN này đã được lí giải.

www.9slide.vn

27 of 35

GIẢ THUYẾT TỔNG HỢP GIẢI THÍCH CHO BN NÀY

www.9slide.vn

28 of 35

TẠI SAO DỊCH MÀNG PHỔI Ở BN NÀY VÀNG TRONG?

[1]. Parsonnet J. Mediators in the pathogenesis of toxic shock syndrome: overview. Rev Infect Dis. Jan-Feb 1989;11 Suppl 1:S263-9. doi:10.1093/clinids/11.supplement_1.s263

[2.] Vojtov N, Ross HF, Novick RP. Global repression of exotoxin synthesis by staphylococcal superantigens. Proc Natl Acad Sci U S A. Jul 23 2002;99(15):10102-7. doi:10.1073/pnas.152152499

Các siêu kháng nguyên do S. aureus tiết ra có khả năng kích hoạt lympho T giải phóng lượng lớn IL-1, IL-2, TNF-α, TNF-β và IFN-ɣ
Các TNF ức chế chức năng bạch cầu đa nhân trung tính do đó không tạo ra phản ứng sinh mủ.

Bản chất DMP ở BN này là "mủ", nhưng màu sắc không phải "mủ" điển hình!!

www.9slide.vn

29 of 35

Xử trí ở bệnh nhân này có thể tối ưu thêm gì không?

[1] Chu VH. Staphylococcal toxic shock syndrome. In: Sheldon L Kaplan, Franklin D Lowy, eds. UpToDate. UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on June 18, 2023).

[2] Lappin E, Ferguson AJ. Gram-positive toxic shock syndromes. Lancet Infect Dis. May 2009;9(5):281-90. doi:10.1016/S1473-3099(09)70066-0

Xử trí tối ưu ở BN này nên bổ sung thêm Clindamycin 900mg x 3 TTM mỗi 8 tiếng để ức chế siêu kháng nguyên.

Nhắc lại nguyên tắc xử trí TSS

BN này còn thiếu Clindamycin!

www.9slide.vn

30 of 35

NỘI DUNG TRÌNH BÀY

Cung cấp thông tin diễn tiến case lâm sàng
Chọn thời điểm tiếp cận, xác định các vấn đề thách thức nổi bật cần biện luận
Lược sơ qua y văn về hội chứng sốc nhiễm độc để phục vụ biện luận
Biện luận vấn đề dưới dẫn chứng y văn
Bài học kinh nghiệm từ case lâm sàng

www.9slide.vn

Với mục tiêu trên chúng tôi sẽ chia cấu trúc bài trình bày thành những phần chính như sau:

Phần 1: cung cấp các thông tin của bệnh nhân (BN) một cách khách quan từ thời điểm nhập viện cho tới thời điểm BN rời khỏi bệnh viện.
Phần 2: thảo luận về các vấn đề lâm sàng dưới góc nhìn của chúng tôi, có đan xen kiến thức y văn liên quan tới vấn đề thảo luận. Trong phần này chúng tôi sẽ lần lượt trình bày theo bố cục:

Bối cảnh và nhận định các vấn đề nổi bật của BN tại thời điểm tiếp cận
Các vấn đề khó khăn cần tập trung thảo luận ở BN này
Thảo luận lâm sàng có liên kết với các y văn quan trọng
Bài học kinh nghiệm của chúng tôi từ tình huống lâm sàng này

31 of 35

Những kinh nghiệm rút ra từ case lâm sàng

Hội chứng sốc nhiễm độc (TSS) là một tình trạng NK nguy hiểm, có thể diễn tiến nặng nhanh chóng, liên quan tới siêu kháng nguyên của VK.
Cần chú ý nhận diện TSS sớm, bổ sung điều trị Clindamycin và/hoặc Linezolide phù hợp.
Dịch màng phổi màu vàng trong vẫn có thể là "mủ" ở những tình huống TSS.

www.9slide.vn

32 of 35

Ứng dụng cho những case lâm sàng tương tự (1)

Case TSS cuối tháng 06/2023

BN: T.N.X, nữ, 32 tuổi
Nhập viện trong bệnh cảnh Sốc và Suy hô hấp diễn tiến nhanh - Viêm phổi nặng - Tổn thương đa cơ quan - Tổn thương cơ tim cấp
Chẩn đoán bổ sung: Hội chứng sốc nhiễm độc → Bổ sung Clindamycin 900mg mỗi 8 giờ.
BN có chỉ định V-A ECMO nhưng không đủ tài chính.
Sau 7 ngày điều trị, cải thiện rõ → cai máy thở, chuyển được khoa bệnh nhẹ.

www.9slide.vn

33 of 35

Ứng dụng cho những case lâm sàng tương tự (2)

Case TSS tháng 07/2023

BN: N.T.B.V, nữ, 24 tuổi
Nhập viện trong bệnh cảnh hôn mê do ngộ độc Lexomil do tự ý - trầm cảm
N1: Đặt NKQ thở máy, đặt catheter lọc máu hấp phụ.
N2: Xuất hiện sốt cao đột ngột, nổi ban đỏ vùng da đầu cổ
Chẩn đoán bổ sung: Hội chứng sốc nhiễm độc → Bổ sung Vancomycin + Clindamycin.
Kết quả cấy máu sau đó 3 ngày: Staph. MRSA (+)
Sau 5 ngày điều trị, BN cải thiện → rút NKQ, chuyển được khoa bệnh nhẹ.

Sốt, nổi ban

Hồi phục dần

www.9slide.vn

34 of 35

Ứng dụng cho những case lâm sàng tương tự (3)

Case TSS tháng 08/2023

BN: H.L.T.T, nam, 29 tuổi, bảo vệ giữ xe máy quán nhậu.
Đột ngột sưng đau vùng đùi (P), tụt huyết áp.
Sang thương hoại tử thượng bì và xuất huyết dưới da.
Nhận diện và chẩn đoán TSS vào N2 → KS phổ rộng có Clindamycin, CRRT lấy cytokine
Tổn thương đa cơ quan, có tổn thương cơ tim. Sau khoảng 1 tuần điều trị thì cải thiện dần. Chuyển khoa CTCH, vết thương hoại tử thượng bì phải cắt lọc sâu.

N2

N9

www.9slide.vn

35 of 35

www.9slide.vn