Vai trò của vasopressin trong sốc nhiễm khuẩn

Ths Bs Nguyễn Văn Đạo

Khoa HSTC BV Đa khoa quốc tế Vinmec Times City

Lịch sử

​

​

• Arginine vasopressin (AVP) là một hormone không catecholamine được sản xuất bởi vùng dưới đồi và giải phóng, lưu trữ ở thuỳ sau tuyến yên.
• AVP được chiết tách đầu tiên từ năm 1895 từ thuỳ sau tuyến yên.

Sinh lý

Các đồng vận của vasopressin

Dược lý

​

• AVP yêu cầu truyền tĩnh mạch, vì nó dễ bị phân giải bởi men tripsin trong dạ dày.
• Không gắn với ptrotein, t1/2: 5–15 phút
• Chuyển hoá bởi enzyme vasopressinases có ở gan và thận.
• 1 phần nhỏ thì thải trừ quan than dạng còn hoạt tính.

Hướng dẫn của SSC cho sốc nhiễm khuẩn

​

​

• SNK là nguyên nhân phổ biến dẫn đến tình trạng giãn mạch.
• Điều trị:
• Hồi sức dịch
• Liệu pháp kháng sinh
• Thuốc vận mạch
• Kiểm soát nguồn nhiễm trùng
• Điều trị hỗ trợ và theo dõi.

Các thuốc co mạch

Vai trò của các chất co mạch trong SNK

Một số NC quan trọng của thuốc co mạch trong SNK

Vai trò của vasopressin trong sốc nhiễm khuẩn

THIẾU HỤT AVP TRONG SNK

KHÔNG CATECHOLAMIN

BẢO VỆ THẬN

TÁC DỤNG SỚM CỦA AVP

CƠ SỞ DÙNG AVP TRONG SNK

Sharshar, Tarek MD; Blanchard, Anne MD, PhD; Paillard, Michel MD; Raphael, Jean Claude MD; Gajdos, Philippe Circulating vasopressin levels in septic shock. Critical Care Medicine 31(6):p 1752-1758, June 2003.

Nồng độ vasopressin phần lớn tăng ở giai đoạn sớm của SNK và giảm ở giai đoạn sau đó (24-48h)

Tác dụng không catecholamin

• Các thụ thể giao cảm giảm đáp ứng khi nồng độ catecholamine trong tuần hoàn cao=> sự giãn mạch đáp ứng kém mặc dù tăng nồng độ catecholamines trong máu.
• AVP làm ức chế kênh K-ATP, cản trở tín hiệu của NO, và gây co mạch máu cơ trơn trong sốc.
• Mức độ nhạy cảm của các thụ thể của AVP được bảo tồn tốt hơn trong môi trường acid khi so sánh với các catecholamine.

​

• T8.2018
• 23 RCTs: 3088 BN;
• Giảm tỷ lệ rung nhĩ ở nhóm có phối hợp thêm vasopressin (RR, 0.77 [95% CI, 0.67 to0.88]; risk difference [RD], −0.06 [95% CI, −0.13 to 0.01])

• VASST: 778 pts
• Multicenter, randomized, double-blind trial
• Septic shock and were receiving a minimum of 5 μg (0.08 mcg/kg/p) of norepinephrine per minute to receive either low-dose vasopressin (0.01 to 0.03 U per minute) or norepinephrine (5 to15 μg per minute)

​

• July 2001 and April 2006 in 27 centers in Canada, Australia, and the United States

Lưu đồ hướng dẫn sử dụng AVP

 Tác dụng bảo vệ thận

 Tác dụng bảo vệ thận

• Tổng quan hệ thống của 10 RCTs, vasopressin kết hợp norepinephrine làm giảm tỷ lệ tử vong khi so sánh với NE đơn thuần (RR 0.91; 95% CI 0.83–0.99)
• Did not reduce the need for RRT (RR 0.79; 95% CI 0.57–1.10).
• No difference in the risks of digital ischaemia (RR 1.01; 95% CI 0.33–9.84)
• Decrease arrhythmias (RR 0.88; 95% CI 0.63–1.23).

412 bệnh nhân

Kết cục chính:

Số ngày ko suy thận trong 28 ngày.

Kết cục phụ:

• Tỷ lệ, thời gian RRT
• Thời gian suy thận
• Tỷ lệ tử vong ở ICU, ngày 28, nằm viện.
• Số ngày không suy tạng trong 28 ngày

- Không có sự khác biệt đáng kể giữa nhóm dùng vasopressin và nhóm NE về tỷ lệ tử vong 28 ngày lần lượt 30.9% vs 27.5%; RR1.13 (95% CI 0.85–1.51).

- Không có sự khác biệt về tỷ lệ tổn thương thận cấp (RR 0.89; 95% CI 0.72–1.11), tuy nhiên nhóm dùng vasopressin có AKI cần RRT ít hơn nhóm dùng NE (RR 0.71; 95% CI 0.53–0.97).

• AVP tương đương với NE trong điều trị SNK.

• 2019
• 11 RCTs, 2691 bn

​

• Giảm AKI (OR, 0.58 [0.37-0.92];p=0.02,I2=63%)
• Giảm RRT (OR, 0.59 [0.37-0.92];p=0.02; I2=49

AVP kết hợp hydrocortisol

​

​

• NC VASST (2008)

AVP và corticosteroid làm giảm tỷ lệ tử vong ngày thứ 28 khi so sánh với corticosteroid kết hợp NE (44% so với 35%).

• NC VANISH (2016)

Không có sự khác biệt đáng kể ở tỷ lệ tử vòng ngày thứ 28 giữa hai nhóm. Không có tương tác giữa AVP, NE và hydrocortisone được nghi nhận.

Tác dung không mong muốn của AVP

- AVP đơn thuần/ kết hợp với NE làm tăng tỷ lệ thiếu máu chi nhưng giảm tỷ lệ rối loạn nhịp khi so sánh với dùng NE đơn thuần.

- Chưa tối ưu dịch (thiếu dịch).

Khuyến cáo của SSC 2021

Kết luận

• SNK là một rối loạn phức tạp với tỷ lệ tử vong cao.
• Sử dung NE đơn thuần liều cao trong SNK có thể chưa phải là cách tiếp cận tốt nhất.
• Vasopressin là lựa chọn thuốc co mạch thứ 2 có thể thêm vào cũng với NE do: tác dung bảo vệ thận và tác dung không catecholamine (ít ảnh hưởng đến rối loan nhịp tim)
• Không nên trì hoãn sử dung vasopressin cho đến khi sốc trơ không đáp ứng vận mạch.

Cảm ơn quý đồng nghiệp đã chú ý �lắng nghe