1 of 44

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA� DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA BẰNG KĨ THUẬT THẮT VÒNG CAO SU TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ TĨNH�

Chủ nhiệm : BS CKII VƯƠNG KIM ĐỨC

Thư kí : Bs LÊ BÁ KHÁNH CHI

Thành viên : Các Bs khoa nội tổng hợp

2 of 44

Đặt vấn đề

Tổng quan

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Kết quả và bàn luận

Kết luận

3 of 44

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xơ gan là một bệnh lí mạn tính thường gặp do nhiều nguyên nhân.
Xơ gan có nhiều biến chứng , XHTH do tăng ALTMC là biến chứng nặng, có tỉ lệ tử vong cao ~20%.
Tỉ lệ tái xuất huyết trong 1 năm ~ 60%, 30- 40% trong 6 tuần đầu.
Thắt giãn tĩnh mạch bằng vòng cao su là phương pháp điều trị hiệu quả, có giá trị trong cấp cứu, dự phòng bệnh nhân XHTH do tăng ALTMC.

4 of 44

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tại khoa nội tổng hợp, nội soi thắt vòng cao su triển khai từ năm 2021 và đã có nhiều hiệu quả trong điều trị nhưng chưa được kiểm chứng.
Đến nay, tại Hà Tĩnh chưa có nghiên cứu về vấn đề này, vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài với mục tiêu:
Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân XHTH do tăng ALTMC.
Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân XHTH do tăng ALTMC bằng phương pháp nội soi thắt vòng cao su.

5 of 44

TỔNG QUAN

XHTH DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA:

Định nghĩa:

Xuất huyết tiêu hóa cao do tăng áp lực tĩnh mạch cửa là xuất huyết do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày hoặc hành tá tràng mà trong đó phần lớn là do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản.

��

6 of 44

TỔNG QUAN

Chẩn đoán:
Lâm sàng :
Hội chứng XHTH cao.
Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Cận lâm sàng:
Huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm
Xét nghiệm có suy giảm chức gan do xơ gan
Nội soi xác định chẩn đoán��

7 of 44

TỔNG QUAN

Chẩn đoán mức độ hội chứng não gan Parsons – Smith:

� �

Phân độ	Dấu hiệu lâm sàng	Dấu hiệu thần kinh	Glasgow
0	Bình thường	Chỉ phát hiện qua các test thần kinh – tâm thần	15
I	Giảm tập trung chú ý	Run, khó phối hợp động tác	15
II	Lơ mơ, mất định hướng, thay đổi tích cách	Loạn giữ tư thế, mất điều hòa động tác, loạn vận ngôn	11 – 15
III	Lú lẫn, ngủ gà, đáp ứng với kích thích	Loạn giữ tư thế, mất điều hòa động tác	8 – 11
IV	Hôn mê	± mất não	<8

8 of 44

TỔNG QUAN

Chẩn đoán mức độ thiếu máu :

� �

	Nhẹ	Trung bình	Nặng
HA tối đa (mmHg)	100	80 - 100	<80
Mạch	90 - 100	100 - 120	> 120
Hồng cầu (T/l)	> 3	2 - 3	< 2
Hematocrit (l/l)	0.3 - 0.4	0.2 – 0.3	< 0.2
Hemoglobin	>120	90 – 120	<90

9 of 44

TỔNG QUAN

Chẩn đoán mức độ xơ gan theo điểm Child -Pugh:

� �

	1	2	3
Cổ trướng	Không	Ít, vừa	Nhiều
Bệnh lí não gan	Không	Độ I, II	III, IV
PT % INR	>70 <1,7	40-70 1,7-2,3	<40 >2,3
Bilirubin máu (umol/L)	< 35	35 – 50	>50
Albumin (g/L)	>35	28 – 35	<28

Child A : 0-6 điểm, Child B: 7-9 điểm, Child C: 10- 15 điểm

10 of 44

TỔNG QUAN

Chẩn đoán phân biệt XHTH do tăng ALTMC :
Loét dạ dày - tá tràng.
Rách tâm vị chảy máu (hội chứng Mallory-Weiss).
Ung thư dạ dày.
Chảy máu đường mật.
Dị dạng mạch.
Polyp thực quản - dạ dày chảy máu.� �

11 of 44

TỔNG QUAN

Điều trị XHTH do tăng ALTMC:

Hồi sức và điều trị nội khoa

Nội soi chẩn đoán và can thiệp cầm máu

Can thiệp mạch

Điều trị ngoại khoa

12 of 44

TỔNG QUAN

Thắt giãn bằng vòng cao su qua nội soi:

Dùng những vòng cao su được gắn quanh một ống nhựa kết nối với đầu ống nội soi hút và bắn các vòng cao su, thắt chặt các búi tĩnh mạch giãn, gây hoại tử và rụng đi

��

13 of 44

TỔNG QUAN

Thắt giãn bằng vòng cao su qua nội soi:

Dụng cụ, thiết bị cần thiết: ��

14 of 44

TỔNG QUAN

Phân độ giãn TMTQ theo Hiệp hội NS tiêu hóa Nhật Bản

Độ 0 : Không có búi giãn
Độ I: Có búi giãn, bơm hơi biến mất.
Độ II: Giãn tĩnh mạch bơm hơi không hết, búi giãn chiếm nhỏ hơn 1/3 lòng thực quản.
Độ III : Giãn TMTQ chiếm hơn 1/3 lòng thực quản.

��

15 of 44

TỔNG QUAN

Chẩn đoán vỡ giãn TMTQ:
Búi giãn chảy máu phun thành tia hoặc rỉ máu.
Có nút tiểu cầu trên thành tĩnh mạch.
Cục máu đông trên thành TM không bong khi bơm rửa.
Các búi TMTQ lớn,với các biểu hiện vằn đỏ, ổ tụ máu.
TMTQ dễ dàng rỉ máu khi bơm rửa nhẹ nhàng.

��

16 of 44

TỔNG QUAN

��

17 of 44

TỔNG QUAN

��

18 of 44

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU�

�

Đối tượng nghiên cứu:
Bệnh nhân được chẩn đoán XHTH, nội soi có vỡ giãn TMTQ, TMDD, được điều trị thắt vòng cao su tại BVĐKTHT
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân :
Bệnh nhân được chẩn đoán XHTH đã được nội soi xác định có vỡ giãn TMTQ, TMDD
Bệnh nhân được nội soi và thắt tĩnh mạch bằng vòng cao su.

19 of 44

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU�

�

Tiêu chuẩn loại trừ :
Các bệnh nhân XHTH không được nội soi.
XHTH không do tăng ALTMC quan sát qua nội soi.
Ung thư gan trên nền xơ gan.

20 of 44

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU�

�

2. Phương pháp nghiên cứu:

2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Mô tả, nghiên cứu hồi cứu

2.2 Phương pháp chọn mẫu:

Phương pháp lấy mẫu : Toàn bộ.
Cỡ mẫu: Thuận tiện (81 bệnh nhân)

21 of 44

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU�

�

2.3 Thời gian nghiên cứu:

Từ tháng 11 năm 2021 đến tháng 9 năm 2022

2.4 Địa điểm nghiên cứu:

Khoa Nội tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh.

2.5 Phân tích và xử lý số liệu :

Phần mềm SPSS 20.0

22 of 44

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU�

�

2.6 Các chỉ số và thông tin nghiên cứu :

Lâm sàng, cận lâm sàng: Tuổi Giới Yếu tố liên quan tới xơ gan: VGB, rượu, khác ( VGC, thuốc,…) Cổ trướng Hội chứng não gan Xét nghiệm công thức máu Hình ảnh nội soi: Vị trí, tổn thương	Kết quả điều trị: Kết quả thắt vòng cao su Tỉ lệ tái xuất huyết sau thắt Biến chứng sau thắt. Kết quả điều trị chung.

23 of 44

KẾT QUẢ

Tuổi	Min	Max
54,89 ± 9,21	35	74

Vũ Văn Khiên và CS 2010: 45.8 ± 12.6

Vũ Trường Khanh 2012 : 50.82 ± 9.43

24 of 44

KẾT QUẢ

Tỷ lệ Nam/ Nữ: 75/6 = 12,5/1

Vũ Trường Khanh 2012: 19/1

25 of 44

KẾT QUẢ

Cổ trướng	N	Tỷ lệ (%)
Không có	38	63.3
Ít, vừa	15	16.7
Nhiều	28	20.0
Tổng	81	100

Yếu tố liên quan	N	Tỷ lệ (%)
Lạm dụng rượu	45	55,6
Viêm gan B	24	29,6
Viêm gan B + Lạm dụng rượu	12	14,8
Khác: VGC, thuốc, …	0	0
Tổng	81	100

Yếu tố liên quan đến xơ gan

Vũ Trường Khanh 2012: Rượu: 51.4% và VGB: 35%

26 of 44

KẾT QUẢ

Cổ trướng	N	Tỷ lệ (%)
Không có	38	63.3
Ít, vừa	15	16.7
Nhiều	28	20.0
Tổng	81	100

Dịch ổ bụng	N	Tỷ lệ (%)
Không có	38	46,9
Ít, vừa	15	18,5
Nhiều	28	34.6
Tổng	81	100

Cổ trướng:

27 of 44

KẾT QUẢ

Cổ trướng	N	Tỷ lệ (%)
Không có	38	63.3
Ít, vừa	15	16.7
Nhiều	28	20.0
Tổng	81	100

Hội chứng não gan	N	Tỷ lệ (%)
Không có	73	90,1
Độ I, II	3	3,7
Độ III- IV	5	6,2
Tổng	81	100

Hội chứng não gan:

28 of 44

KẾT QUẢ

	Xét nghiệm	Max	Min
Bilirubin TP (µmol/L)	49,8 ± 77,5	539	16
Albumin (g/L)	27,9 ± 6,95	51,3	10,7
INR	1,58 ± 0,59	6,11	0,97

Xét nghiệm máu:

29 of 44

KẾT QUẢ

Mức độ xơ gan	Tổng số		Điểm
Mức độ xơ gan	n	%	7,69 ± 1,99
Child Pugh A	20	24,7
Child Pugh B	46	56,8
Child Pugh C	15	18.5

Mức độ xơ gan

Vũ Trường Khanh 2012 Child B+C : 76.4%

30 of 44

KẾT QUẢ

	Chỉ số	Max	Min
RBC (10¹²/L)	2,83 ± 0,81	4,81	1,15
HGB (g/L)	78 ± 26,1	147	26
HCT (l/l)	23,7 ± 7,5	44,1	8
PLT (10⁹/L)	108,1 ± 60	325	32

Xét nghiệm công thức máu:

31 of 44

KẾT QUẢ

32 of 44

KẾT QUẢ

Vị trí chảy máu	N	Tỷ lệ
TM Dạ dày	25	30,9
TM Thực quản	56	69,1
Tổng	81	100%

Vị trí chảy máu:

33 of 44

KẾT QUẢ

Hình ảnh nội soi	N	Tỷ lệ
Vằn đỏ	29	35,8
Loét trên búi giãn	5	6,2
Nút tiểu cầu	21	25,9
Rỉ máu	6	7,4
Phun thành tia	20	24,7
Tổng	81	100%

Hình ảnh tổn thương chính:

34 of 44

KẾT QUẢ

Kết quả	N	Tỷ lệ (%)
Cầm máu	80	98,8
Không cầm máu	1	1,2

Kết quả thắt vòng cao su:

35 of 44

KẾT QUẢ

Thời gian	N	Tỷ lệ (%)
24h đầu	2	2,4
Sau 30 ngày	6	7,2

Tái xuất huyết sau thắt

36 of 44

KẾT QUẢ

Biến chứng	N	Tỷ lệ (%)
Khó nuốt	7	8,6
Đau ngực	3	3,7
Sốt	0	0

Biến chứng sau thắt:

37 of 44

KẾT QUẢ

Kết quả	N	Tỷ lệ %
Ra viện ổn định	76	94
Chuyển viện	2	2,4
Tử vong	3	3,6
Tổng	81	100

Kết quả điều trị:

38 of 44

KẾT QUẢ

HC não gan	Tử vong		Sống		Tổng		P
HC não gan	N	%	N	%	N	%	P
Không	0	0	73	100	73	100	< 0.05
Độ I, II	0	0	3	100	3	100
Độ III, IV	3	60	2	40	5	100
Tổng	3	3,6	78	96,4	81	100

Liên quan giữa hội chứng não gan và tỉ lệ tử vong:

39 of 44

KẾT QUẢ

	Tử vong		Sống		Tổng		P
	N	%	N	%	N	%	P
Child A	0	0	20	100	20	24,7	< 0.05
Child B	1	2,2	45	97,8	46	56,8
Child C	2	13,3	13	86,7	15	18,5
Tổng	3	3,6	78	96,4	81	100

Liên quan giữa điểm Child –Pugh và tỉ lệ tử vong:

40 of 44

KẾT QUẢ

Mức độ thiếu máu	Tử vong		Sống		Tổng		P
Mức độ thiếu máu	N	%	N	%	N	%	P
Nặng	2	4,4	43	95,6	45	55,6	> 0.05
Trung bình	0	0	18	100	18	22,2
Nhẹ	1	5,6	17	94,4	18	22,2
Tổng	3	3,6	78	96,4	81	100

Liên quan giữa mức độ thiếu máu và tỉ lệ tử vong:

41 of 44

KẾT LUẬN

1. TCLS, CLS ở 81 bệnh nhân nghiên cứu :

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng :
Tuổi trung bình 54,89 ± 9,21. Nam/Nữ là 12,5/1.
Yếu tố liên quan : LD Rượu : 55,6%, VGB:29,6%, LD Rượu + VGB : 14,8%
Hội chứng não gan: Không có: 90,1%, độ I,II : 3,7%, độ III, IV: 6,2%.
Điểm Child- Pugh : 7,96 ± 1,99, A: 24,7 %, B: 56,8%, C : 18,5%
Hồng cầu : 2,83 ± 0,81 G/L,HGB: 78 ± 26,1 g/l, HCT: 23,7 ± 7,5%.
Mức độ thiếu máu: Nhẹ : 22,2 %, vừa : 22,2 %, nặng : 55,6%

42 of 44

KẾT LUẬN

1. TCLS, CLS ở 81 bệnh nhân nghiên cứu:

Đặc điểm về nội soi:
Vị trí: TM Thực quản : 69,1%, TM dạ dày : 30,9%.
Mức độ chảy máu: Vằn đỏ: 35,8%, loét trên giãn: 6,2%, nút tiểu cầu: 25,9%, rỉ máu: 7,4%, phun thành tia : 24,7%

43 of 44

KẾT LUẬN

2. Đánh giá kết quả điều trị :

Ổn định ra viện: 94%, chuyển viện: 2,4%, tử vong 3,6%
Tỷ lệ cầm máu: Thành công : 98,8%, không cầm máu: 1,2%
Biến chứng: Khó nuốt 8,6%, đau ngực 6,7%, sốt 0%.
Tỉ lệ tái xuất huyết : 24h đầu : 2,4%, sau 30 ngày :7,2%.

44 of 44

KIẾN NGHỊ

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có yếu tố nguy cơ do lạm dụng rượu và viêm gan virus B cao. Cần tuyên truyền sâu rộng hơn nữa trong cộng đồng về tác hại của rượu bia và cách phòng tránh viêm gan virus B.
Thắt TMTQ giãn bằng vòng cao su qua nội soi là phương pháp điều trị có hiệu quả, ít biến chứng, vì vậy cần tiến hành thực hiện khi có chỉ định giúp nâng cao hiệu quả điều trị.
Bệnh viện cần đào tạo thêm nhân lực và đầu tư phương tiện trang thiết bị nhằm nâng cao hiệu quả của phương pháp thắt TMTQ bằng vòng cao su qua nội soi, cũng như triển khai các phương pháp mới như tiêm cầm máu, TIPS, BRTO …