1 of 46

GIÁ TRỊ DỰ BÁO TỬ VONG� CỦA CHỈ SỐ NƯỚC NGOÀI MẠCH PHỔI (EVLWi) Ở BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN�

Ths. Nguyễn Hữu Hồng Quân

2 of 46

NỘI DUNG

Đặt vấn đề

1

Tổng quan

2

Đối tượng & phương pháp nghiên cứu

3

Kết quả

4

Kết luận & Kiến nghị

5

3 of 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

4 of 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sốc nhiễm khuẩn là bệnh lý thường gặp tại các đơn vị hồi sức cấp cứu. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, cũng như điều trị nhưng tỉ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn vẫn rất cao.
Ổn định huyết động vẫn luôn là một trong những nền tảng trong điều trị sốc nhiễm khuẩn. Trong đó, hồi sức dịch là biện pháp đầu tiên khi có sốc. Tuy nhiên, hồi sức dịch tích cực trong sốc nhiễm khuẩn dễ dẫn tới phù phổi cấp.
EVLWI có thể được sử dụng như một tiêu chuẩn để đánh giá nguy cơ phù phổi khi truyền dịch

5 of 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trên thế giới có rất nhiều báo cáo về giá trị tiên lượng tử vong của chỉ số EVLWI đối với bệnh nhân tổn thương phổi cấp và ARDS. Tuy nhiên còn rất ít nghiên cứu điều tra về mối quan hệ giữa chỉ số EVLWI với kết quả lâm sàng của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.

6 of 46

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mô tả diễn biến của chỉ số nước ngoài mạch phổi EVLWI PiCCO ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.
Nhận xét giá trị dự báo tử vong của chỉ số nước ngoài mạch phổi EVLWI PiCCO ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.

7 of 46

TỔNG QUAN

8 of 46

TỔNG QUAN

EVLWI là lượng nước chứa trong phổi và nằm bên ngoài hệ mạch phổi . Nó tương ứng với tổng lượng dịch trong dịch kẽ, nội bào và phế nang, dịch trong hệ bạch huyết.

Chỉ số nước ngoài mạch phổi

Palv

Alveolus

Lymph

PH

POnc

Lymphatic drainage

P_H

POnc

Net outward fluid filtration

Capillary

Interstitium

Lượng dịch lọc ra bên ngoài = K (P_Hmao mạch – P_H khoảng kẽ) – Kσ (P_oncmao mạch– P_onckhoảng kẽ)

9 of 46

1. Khám lâm sàng + X quang ngực�2. Siêu âm phổi�3. CLVT hoặc MRI ngực�4. Đo trọng lượng khô�5. PP hòa loãng nhiệt xuyên phổi

Làm thế nào để đo EVLWI ?

10 of 46

Các yếu tố ảnh hưởng đến EVLWI

11 of 46

TỔNG QUAN

Một bộ Thiết bị PiCCO gồm:

Catheter tĩnh mạch trung tâm
Một bộ catheter động mạch đùi có đầu nhận cảm áp lực và nhiệt độ.
Bộ vi xử lý đặt tại máy theo dõi

Kỹ thuật đo hoà loãng nhiệt

12 of 46

TỔNG QUAN

Bơm một thể tích nước lạnh qua catheter TM trung tâm, nó sẽ trộn vào máu, đi về hệ thống tĩnh mạch chủ, qua tim phải, qua phổi, tới tim trái, tới động mạch nơi có bộ phận cảm biến nhiệt; chúng ta sẽ thu được đường cong hòa loãng nhiệt; sử dụng công thức Stewart-Hamilton tính diện tích dưới đường cong, ta được giá trị CO.

13 of 46

TỔNG QUAN

MTt(mean transit time) là thời gian di chuyển trung bình, được định nghĩa là thời gian khi một nửa chất chỉ thị đi qua điểm phát hiện, được xác định khi chia đôi diện tích dưới đường cong.
DSt (esponetial DownSlope time)là thời gian dốc xuống theo hàm mũ, đại diện cho chức năng đào thải sạch chất chỉ thị, được tính từ phần dốc xuống của đường cong hòa loãng nhiệt.

Kỹ thuật hòa loãng nhiệt

14 of 46

Một số nghiên cứu về EVLWI ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

15 of 46

Results: Fifty patients with septic shock were admitted and twenty-six patients survived. The average EVLWI at baseline was 11.7 ml/kg, and the difference was not different between survivors and nonsurvivors, P = 0.551. The EVLWI of day 3 (EVLWI(d3)) in nonsurvivors was significantly higher than the survivors [(14.3 +/- 8.8) ml/kg vs (8.1 +/- 2.7) ml/kg, P = 0.001]. If the patients were divided into three groups by the EVLWI(d3), group one 0-7 ml/kg (4/16), group two 8-14 ml/kg (10/24), and group three > 14 ml/kg (10/10), the hospital mortality of the third group was significantly higher than the other two groups (P = 0.000, 0.002). There was a significant difference between the survivors and the nonsurvivors in the fluid balance at the first day and the following three days (P = 0.000, 0.000). Negative fluid balance was associated with a lower mortality. By using receiver operating characteristic analysis, the area under the curve was 0.740 +/- 0.072 to EVLWI(d3). If EVLWI > 7.5 ml/kg, the sensitivity and the specificity of accurate judgment were 83.3% and 53.8%.

16 of 46

Results: In total, 33 patients were studied. EVLI, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II score, development of acute respiratory distress syndrome, chest X-ray score, lung injury score, body mass index, prior 24 h fluid balance, albumin, and white blood cell counts were shown to be predictors of in-hospital survival by a bivariate analysis. In multinominal logistic regression, EVLI (adjusted odds ratio, 6.21; p ¼ 0.01; 95% confidence interval, 1.05–1.44) acted as an independent predictor for in-hospital survival. A cut-off value for EVLI of 10 ml/kg had good sensitivity (88.2%) and specificity (68.7%) by ROC curve analysis. Medical ICU patients with extremely severe sepsis and a high EVLI (X10 ml/kg) had lower in-hospital survival rate than those with a low EVLI (o10 ml/kg) (15% vs. 67.7%, respectively, po0.001.

17 of 46

Results: Thirty patients with septic shock were admitted prospectively. Fourteen (47%) patients died before day 28. At day 1 and day 3 the EVLWI was correlated to PaO2/FiO2 (r = –0.4 and r = –0.47, respectively; P < 0.05) and to LIS (r = 0.47 and r = 0.43, respectively; P < 0.05). No correlation was found, however, between the EVLWI and lung compliance and fluid balance. The average EVLWI at baseline was 12 ± 5 ml/kg, and the difference was not different between survivors and nonsurvivors; P = 0.14. The EVLWI and PVI for day 3 in nonsurvivors were significantly higher than in the survivors (13.7 ± 4.5 vs 8.6 ± 2.6 ml/kg; P = 0.001 and 2.69 ± 0.98 vs 1.93 ± 0.65; P = 0.01, respectively). ROC statistics using the highest EVLWI value at day 3 in each individual revealed an area under the curve of 0.868 ± 0.128; P = 0.001 with a cutoff point >11.5 ml/kg. At day 3, the hospital mortality of patients with EVLWI >11.5 ml/kg was significantly higher than those with EVLWI < 0.05)

18 of 46

Tại Việt Nam

19 of 46

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

20 of 46

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Địa điểm & thời gian: Khoa HSTC, Bệnh viện đa khoa Nông Nghiệp từ 1/11/2022- 1/12/2023
Thiết kế nghiên cứu: �Mô tả cắt ngang, tiến cứu
Đối tượng: Các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn theo Sepsis 3
Mẫu nghiên cứu: 22 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn được chẩn đoán tại khoa HSTC, Bệnh viện đa khoa Nông Nghiệp

21 of 46

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu: Thuận tiện
Tiêu chuẩn chọn BN:

Các bệnh nhân được chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn theo Sepsis 3 được thăm dò huyết động xâm lấn bằng PiCCO.

• Tuổi ≥ 18

• Bệnh nhân và gia đình tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu

22 of 46

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ:

Không đưa vào nghiên cứu những bệnh nhân có một trong các tiêu chuẩn sau:

- Bệnh nhân có các bệnh ảnh hưởng đến tính chính xác của PiCCO:

Shunt trong tim (tiền sử, siêu âm tim).
Sau phẫu thuật cắt phổi.
Chẩn đoán tắc mạch phổi.

BN có chống chỉ định đặt catheter tĩnh mạch đùi và catheter tĩnh mạch trung tâm.

23 of 46

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Biến số và chỉ số nghiên cứu: Biến số chung

- Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng

- Bệnh lý nền

- Nguồn nhiễm khuẩn

- Điểm SOFA , APACHE tại thời điểm nhập viện

- Chỉ số sinh hoá và huyết động tại các thời điểm

- Kết cục điều trị :

Sống: Đến thời điểm ra khỏi khoa HSTC: bệnh nhân sống được cho về nhà hoặc ổn định chuyển tuyến, chuyển khoa khác.
Tử vong: Bệnh nhân tử vong tại khoa HSTC hoặc diễn biến nặng gia đình xin về.

24 of 46

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Biến số và chỉ số nghiên cứu:

Mục tiêu 1: Mô tả diễn biến của chỉ số nước ngoài mạch phổi EVLWI PICCO ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

- Mô tả diễn biến của chỉ số EVLWI tại các thời T0h, T24h, T48h, T72h ở 2 nhóm sống và nhóm tử vong.

- Nhận xét tỷ lệ sống sót và tử vong trong 3 nhóm EVLWI: 0- 7 ml/kg; 8-10 ml/kg và > 10ml/kg.

25 of 46

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Biến số và chỉ số nghiên cứu:

Mục tiêu 2: Nhận xét giá trị tiên lượng mức độ nặng của chỉ số nước ngoài mạch phổi EVLWI PiCCO ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.

Mối tương quang giữa chỉ số EVLWI với SOFA và APACHE II, chỉ số Pa02/ Fi02 và AaD02
Vẽ đường cong ROC của chỉ số EVLWI, tìm giá trị cut-off, độ nhạy, độ đặc hiệu của EVLWI trong dự đoán mức độ nặng của bệnh nhân sốc nhiểm khuẩn.

26 of 46

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

6. Xử lý và phân tích số liệu

Số liệu được làm sạch và kiểm tra độ chính xác
Số liệu được nhập và quản lý bằng phần mềm SPSS
Mô tả dữ liệu
Biến số định tính: Trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm
Biến số định lượng: Trình bày dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn

27 of 46

Sơ đồ nghiên cứu

BN SỐC NHIỄM KHUẨN

BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

ĐO EVLWI TẠI CÁC THỜI ĐIỂM 0H, 24H, 48H, 72H

NHÓM BỆNH NHÂN TỬ VONG

NHÓM BỆNH NHÂN SỐNG

-MÔ TẢ EVLWI TẠI CÁC THỜI ĐIỂM

- PHÂN TÍCH GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG EVLWI

LOẠI BN KHÔNG ĐỦ TIÊU CHUẨN

28 of 46

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

29 of 46

Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu

30 of 46

Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.

Đặc điểm				P
Tuổi	63.92±14.21	75.2±14.07	69.05±14.95	>0.05
Chiều cao (cm)	160.08±6.54	159±4.59	159.5±5.63	>0.05
Cân nặng (kg)	58.58±14.11	57.4±6.88	58.05±11.18	>0.05
BMI (kg/m²)	22.80±4.12	22.72±2.86	22.7±3.52	>0.05

31 of 46

Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm các bệnh mãn tính đi kèm

Nghiên cứu của Chung và cs¹ 2008, nhóm bệnh mãn tính đi kèm là bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, các bệnh lý tim mạch và suy thận mãn.

32 of 46

Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm nguồn nhiễm khuẩn

Nguyễn Hữu Quân³ 2016 nhiễm trùng hô hấp là căn nguyên hàng đầu (31,2%); tác giả Chung và cs¹ 2008 nhiễm trùng đường hô hấp chiếm 74,7%

33 of 46

Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm sinh hoá tại thời điểm nghiên cứu

Chỉ số sinh hóa			p
Wbc (G/L)	9.15 ±5.9	13.9 ±9.1	>0.05
Hct (%)	33.7 ±8.3	42.7 ±27.2	>0.05
Plt (G/L)	232.5 ±157.5	219.7 ±170.4	>0.05
Bil TP (mmol/l)	29.4 ±34.5	16.3 ±18.8	>0.05
Creatinin (μmol/L)	104.8 ±105.1	127.6 ±46.1	>0.05
Na (mmol/l)	133.5 ±5.7	135.8 ±8.8	>0.05
Kali (mmol/l)	3.8 ±0.95	4.1 ±0.52	>0.05

34 of 46

Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

Điểm SOFA và APACHEII

tác giả Chung và cs¹; APACHE II trung bình của nhóm sống sót là 22 (18-24,75) điểm, nhóm tử vong là 26 (23- 31,5) điểm.

Thang điểm			P
APACHE II	19.33±8.23	22.3±7.18	>0.05
SOFA	9.08±2.96	9.00±2.906	>0.05

35 of 46

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ�

36 of 46

Mục tiêu 1: Mô tả diễn biến của chỉ số nước ngoài mạch phổi EVLWI PiCCO ở bệnh nhân sốc nhiễm

Nguyễn Hữu Quân và cs 2016 chỉ số nước ngoài mạch phổi lúc nhập viện của nhóm SS là 5,6±1,6 ml/kg còn của nhóm TV là 5,8±1,4 ml/kg.

37 of 46

So sánh tỷ lệ bệnh nhân tử vong ở các nhóm EVLWI tại thời điểm 72h

Mallat và cs³⁵ thì chỉ số nước ngoài mạch phổi thời điểm ngày thứ 3 của nghiên cứu >11,5ml/kg thì tỷ lệ tử vong là 77%.

EVLWI (ml/kg)	Nhóm SS		Nhóm TV
EVLWI (ml/kg)	N=12	%	N=10	%
0 – 7	4	100	0	0
8 – 10	6	60	4	40
>10	2	25	6	75

38 of 46

Mối tương quan giữa EVLWI với thang điểm SOFA , APACHEII

Mục tiêu II: Nhận xét giá trị tiên lượng mức độ nặng của chỉ số nước ngoài mạch phổi EVLWI PiCCO ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.

39 of 46

Mối tương quan giữa EVLWI với chỉ số P/f và AaD02

40 of 46

Diện tính dưới đường cong của (a) APACHE II, (b) SOFA, (c) EVLWI trong dự đoán tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

(Apache II)

(Sofa)

(EVLWi)

41 of 46

Giá trị cut off, độ nhạy và độ đặc hiệu EVLWI trong dự đoán tiên lượng tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

*: Giá trị có chỉ số Youden cao nhất

EVLWI (ml/kg)	Độ nhạy(%)	Độ đặc hiệu(%)
9.5	70%	67%
11*	60%	83.3%
12.5	50%	83.3%

42 of 46

So sánh tỷ lệ sống sót theo thời gian nằm viện của chỉ số EVLWI(T72h) với phương pháp Kaplan-Meier�

43 of 46

KẾT LUẬN

44 of 46

I. Mô tả diễn biến của chỉ số nước ngoài mạch phổi EVLWI PiCCO ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.

Chỉ số EVLWI ở nhóm sống sót có xu hướng giảm dần tại thời điểm T72h.
Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng EVLWI (≥11ml/kg) thì tỉ lệ tử vong lên đến 75%.

45 of 46

II. Nhận xét giá trị tiên lượng mức độ nặng của chỉ số nước ngoài mạch phổi EVLWI PiCCO ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.

Chỉ số EVLWI có mối tương quan chặt chẽ với chỉ số oxy hóa máu P/f và AaD02 ở mức tin cậy 99%
Giá trị cut-off của chỉ số EVLWI trong dự đoán tiên lượng tử vong của bệnh nhân sốc nhiểm khuẩn là 11 ml/kg với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 60% và 83.3%
Tăng EVLWI (T72h) ≥11 ml/kg liên quan đến tăng tỉ lệ tử vong trong thời gian nằm viện hơn so với EVLWI < 11ml/kg

46 of 46

Giá trị EVLWI đo bằng phương pháp hòa loãng nhiệt xuyên phổi là chỉ số đáng tin cậy để đánh giá thể tích nước ngoài mạch phổi ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.
Theo dõi biến động học của EVLWI có thể dự đoán mức độ nặng của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, giảm EVLWI bằng cách điều trị sớm, tích cực có liên quan đến kết cục có lợi ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.

KIẾN NGHỊ