MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG Ở BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN CÓ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GAN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ���

1

Hoàng Trọng Hanh², Trần Xuân Thịnh¹ , Nguyễn Minh Huy¹ �¹ Khoa Gây mê hồi sức – Đại Học Y Dược Huế�² Khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Trung Ương Huế

BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

2

3

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sốc nhiễm khuẩn là một cấp cứu nội khoa có thể dẫn đến suy chức năng cấp tính của nhiều cơ quan, bao gồm phổi, thận và gan nếu không được điều trị kịp thời có thể dẫn đến tổn thương tế bào không hồi phục, suy đa tạng và tử vong . Tỉ lệ tử vong dao động từ 40-55%, khi sốc nhiễm khuẩn có suy đa tạng thì tỉ lệ tử vong cao hơn khoảng 60-80% [1].

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề này. Ludwig Kramer cùng cộng sự nghiên cứu 38.036 bệnh nhân trong đó 4.146 (10.9%) xác định với rối loạn chức năng gan sớm, được định nghĩa là sự gia tăng bilirubin huyết thanh > 2 mg / dl trong vòng 48 giờ đầu tiên sau khi nhập viện chiếm 30,4%. Rối loạn chức năng gan liên quan với tỉ lệ tử vong cao hơn 45%. Nghiên cứu cũng cho thấy ở bệnh nhân có bilirubin máu càng cao thì tiên lượng càng nặng [2].

1. Jain S (2018). Sepsis: An Update on Current Practices in Diagnosis and Management. Am J Med Sci. 356.(3), pp.277–86

2. Kramer L, Jordan B, Druml W, Bauer P, Metnitz PGH (2007). Incidence and prognosis of early hepatic dysfunction in critically ill patients—A prospective multicenter study: Crit Care Med. 35.(4), pp.1099-e7

Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về lĩnh vực này. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Một số yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có rối loạn chức năng gan” với hai mục tiêu:

• Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có rối loạn chức năng gan.
• Đánh giá một số yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có rối loạn chức năng gan.

​

​

4

5

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

​

1. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Hồi sức tích cực- Chống độc của Bệnh viện trung ương Huế

2. THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

Từ tháng 05/2022 đến tháng 05/2023.

3. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn theo Sepsis-3 (3) có rối loạn chức năng gan, điều trị tại Khoa Hồi Sức Tích Cực Bệnh viện Trung Ương Huế.

6

1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Tất cả các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn theo Sepsis-3 (3) có rối loạn chức năng gan, điều trị tại Khoa Hồi Sức Tích Cực Bệnh viện Trung Ương Huế.

2. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn chức năng gan

- Chẩn đoán rối loạn chức năng gan theo hướng dẫn của Surviving Sepsis Campaign-SSC, dựa trên sự gia tăng nồng độ bilirubin huyết thanh > 2 mg / dL (34,2 μmol / L) và xuất hiện rối loạn đông máu (INR> 1,5) [6].

3. Tiêu chuẩn loại trừ

• Bệnh nhân có tiền sử bệnh lí gan, sỏi đường mật, nghiện rượu, đang dùng các loại thuốc gây tăng men gan, bệnh lý ác tính, nhiễm HIV, dùng thuốc ức chế miễn dịch.

- Bệnh nhân đang điều trị với thuốc chống đông máu

- Bệnh nhân hoặc người nhà không đồng ý tham gia nghiên cứu.

​

​

​

​

​

7

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

8

Nhóm tuổi và tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu

​

Nhận xét:

- Tuổi trung bình của các BN nghiên cứu là 64,6 ± 12,4.

- Không có sự khác biệt có ý nghĩa về tuổi giữa 2 nhóm (p > 0,05).

9

Nhận xét:

Bệnh nhân nữ chiếm ưu thế (58,33%) so với nam là (41,67%)

Tỷ lệ nữ/ nam là 1,4.

Tỷ lệ thấp hơn so với các tác giả khác như Thân Mạnh Hùng là 75,5%¹ và Payen là 73% ²

1.Thân Mạnh Hùng (2015), “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các biện pháp hồi sức bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn do Streptococcus Suis tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung Ương” (1/2009 - 6/2011).

2. Payen D, Mateo J, Cavaillon JM, Fraisse F, Floriot C, Vicaut E, et al. (2009). Impact of continuous venovenous hemofiltration on organ failure during the early phase of severe sepsis: a randomized controlled trial. Crit Care Med. 37.(3), pp.803–10

10

Đặc điểm các bệnh mạn tính kèm theo

​

Nhận xét:

Các bệnh mạn tính thường gặp nhất theo thứ tự đó là tăng huyết áp (47,22%), tiểu đường (27,78%), bệnh phổi mạn (13,89%).

11

Đường vào nhiễm khuẩn ở 2 nhóm

Nhận xét:

Đường vào chủ yếu từ hô hấp chiếm 41,67%, tiếp theo là đường tiêu hóa 27,78%, thấp nhất là từ đường tiết niệu 13,89%. Chúng tôi thấy rằng nhiễm khuẩn chủ yếu là từ đường hô hấp tương tự các nghiên cứu khác nhưng tỉ lệ chỉ chiếm 50,7%, thấp hơn nghiên cứu của John là 80%¹

1. John S, Eckardt K-U (2007). Renal replacement strategies in the ICU. Chest. 132.(4), pp.1379–88

12

Nhận xét:

- Ngoài suy tuần hoàn (100%) thì tỉ lệ suy các tạng theo thứ tự từ cao xuống thấp là suy hô hấp (75%), suy thận (66,67%).

Tỉ lệ suy các tạng ở 2 nhóm

13

​

​

​

Sự thay đổi của ALT trong quá trình điều trị

​

Nhận xét:

- Nhìn chung chỉ số ALT tăng dần trong 3 ngày đầu

- Nhóm sống có chỉ số ALT là 180 vào ngày thứ nhất, tăng dần lên 340,4 vào ngày thứ hai, sau đó giảm dần 131,2 vào ngày thứ 3.

- Nhóm tử vong có chỉ số ALT là 310,2 vào ngày thứ nhất, tăng dần lên 667,32 vào ngày thứ 3.

- Tỉ lệ tử vong tăng tỉ lệ thuận với mức độ tăng của ALT. ALT càng cao thì tỉ lệ tử vong càng lớn. (p < 0,05).

14

Sự thay đổi của AST trong quá trình điều trị

​

Nhận xét:

- Nhìn chung chỉ số AST tăng dần trong 3 ngày đầu.

- Nhóm sống có chỉ số AST là 182,3 vào ngày thứ nhất, tăng dần lên 217,2 vào ngày thứ hai, sau đó giảm dần 215,1 vào ngày thứ 3.

- Nhóm tử vong có chỉ số AST là 216,6 vào ngày thứ nhất, tăng dần lên 351,1 vào ngày thứ 3.

- Tỉ lệ tử vong tăng tỉ lệ thuận với mức độ tăng của AST. AST càng cao thì tỉ lệ tử vong càng lớn. (p < 0,05)

15

Sự thay đổi của bilirubin trực tiếp trong quá trình điều trị

​

Nhận xét:

- Nhìn chung chỉ số bilirubin trực tiếp tăng cao trong 2 ngày đầu và giảm dần vào những ngày sau đó.

- Ở nhóm sống, có chỉ số bilirubin trực tiếp vào ngày thứ nhất 24,34; sau đó tăng cao vào ngày thứ 2 (32,1) và giảm dầm vào ngày 3(21,2).

- Ở nhóm tử vong, có chỉ số bilirubin trực tiếp vào ngày thứ nhất là 39,6, sau đó tăng cao vào ngày thứ 2 (44,9) rồi giảm vào ngày thứ 3 (23,6)

16

Sự thay đổi của bilirubin toàn phần trong quá trình điều trị

​

Nhận xét:

- Nhìn chung chỉ số bilirubin toàn phần tăng cao trong 2 ngày đầu và giảm dần vào ngày 3.

- Ở nhóm sống, có chỉ số bilirubin toàn phần vào ngày thứ nhất 42,04; sau đó tăng cao vào ngày thứ 2 (53,51) và giảm dần vào ngày 3 (41,22).

- Ở nhóm tử vong, có chỉ số bilirubin toàn phần vào ngày thứ nhất là 57,2; sau đó tăng cao vào ngày thứ 2 (67,6) rồi giảm vào ngày thứ 3 (47,1) .

17

Nhận xét:

- Nhìn chung tỉ prothrombin tăng dần trong khi điều trị.

- Ở nhóm sống, tỉ prothrombin vào ngày thứ nhất là 75,2%, sau đó tăng dần đến ngày thứ 3 (81,5%).

- Ở nhóm tử vong, có tỉ prothrombin vào ngày thứ nhất là 41,8%, sau đó tăng dần đến ngày thứ 3 (52,4%).

Sự thay đổi của tỉ prothrombin trong quá trình điều trị

18

Sự thay đổi của INR trong quá trình điều trị

Nhận xét:

INR ở nhóm tử vong cao hơn nhóm sống. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê

19

Thay đổi Procalcitonin trong thời gian điều trị

​

Nhận xét:

- Nhìn chung chỉ số procalcitonin giảm mạnh trong quá trình điều trị.

- Ở nhóm sống, chỉ số procalcitonin vào ngày thứ nhất là 55,18, giảm dần vào nhũng ngày sau đó, đến ngày thứ 3 chỉ số procalcitonin là 35,1.

- Ở nhóm tử vong, chỉ số procalcitonin vào ngày thứ nhất là (54,12) giảm dần đến ngày thứ ba (39,1).

20

Thay đổi lactate trong quá trình điều trị

​

Nhận xét:

Chỉ số lactat giảm dần sau 3 ngày điều trị.

Khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Nguyễn Sỹ Tăng cũng nhận thấy, ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, nếu có nồng độ lactate > 4 mmol/l, tỉ lệ tử vong cao gấp 3 lần so với nhóm bệnh nhân có lactate máu từ 2,5 - 4 mmol/l và cao gấp 6 lần ở nhóm có lactate < 2,5 mmol/l ¹.

1. Nguyễn Sỹ Tăng (2010), “Nghiên cứu giá trị của lactate máu trong xác định mức độ nặng và theo dõi diễn biến của sốc nhiễm khuẩn”. Tạp chí Y học Lâm sàng - Số 55 - Tháng 8/2010.

21

Nhận xét:

Tỉ lệ cấy dương tính khá thấp (33,33%). Đây là một tỷ lệ khá thấp nếu so sánh với các nghiên cứu khác như của Jason Phua (58,5%) ¹ ,Yasser Sakr và cộng sự (69,6%) ²

Kết quả cấy máu và dịch cơ thể

1. Jason Phua (2007). Renal replacement strategies in the ICU. Chest. 132.(4), pp.1379–88
2. Sakr Y, Jaschinski U, Wittebole X, Szakmany T, Lipman J, Ñamendys-Silva SA, et al. (2018). Sepsis in Intensive Care Unit Patients: Worldwide Data From the Intensive Care over Nations Audit. Open Forum Infect Dis. 5.(12), pp,313

22

MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG Ở BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN CÓ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GAN

Biểu đồ diện tích dưới đường cong ROC của các chỉ số tại gan

23

Nhận xét:

Các chỉ số của gan đều có giá trị tiên lượng tử vong (p < 0,05).

Trong đó ALT có giá trị tiên lượng cao nhất vì có diện tích dưới đường cong cao nhất là 0,683 với độ nhạy là 51,2% và độ đặc hiệu là 84,7%. Điểm cắt tách biệt giữa nhóm sống và tử vong là 116 U/L.

AST có diện tích dưới đường cong là 0,682 với độ nhạy là 65,8% và độ đặc hiệu là 69,2%. Điểm cắt tách biệt giữa nhóm sống và tử vong là 107 U/L.

Tỉ prothrombin có diện tích dưới đường cong thấp nhất (0,082).

24

Nhận xét:

ALT có liên quan với tỉ lệ tử vong.

ALT ≥ 106 thì tử vong là 95,83%, trong khi ALT < 106 thì tử vong 70%.

Liên quan giữa ALT và tỉ lệ tử vong

25

Nhận xét

AST có liên quan với tỉ lệ tử vong.

AST ≥ 107 thì tử vong là 96%, trong khi AST < 107 thì tử vong 72,73%.

Liên quan giữa AST và tỉ lệ tử vong

26

KẾT LUẬN

27

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có rối loạn chức năng gan.

Nhóm tuổi thường gặp nhất là > 60 tuổi. Độ tuổi trung bình là 64,6 ± 12,4 .Tỷ lệ nữ/ nam là 1,4. Bệnh mạn tính kèm theo thường gặp nhất là tăng huyết áp (47,22%), tiểu đường (27,78%), bệnh phổi mạn (13,89%). Tỉ lệ tử vong tỉ lệ thuận với mức độ tăng của ALT, AST và bilirubin với p < 0,05. Tỉ lệ cấy máu dương tính chiếm tỉ lệ 33,33%.

Đánh giá một số yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có rối loạn chức năng gan.

ALT có giá trị tiên lượng cao nhất vì có diện tích dưới đường cong cao nhất là 0,683 với độ nhạy là 51,2% và độ đặc hiệu là 84,7%. Điểm cắt tách biệt giữa nhóm sống và tử vong là 116 U/L. AST có diện tích dưới đường cong là 0,682 với độ nhạy là 65,8% và độ đặc hiệu là 69,2%. Điểm cắt tách biệt giữa nhóm sống và tử vong là 107 U/L.

AST ≥ 107 thì tử vong là 96%, trong khi AST < 107 thì tử vong 72,73%. ALT ≥ 106 thì tử vong là 95,83%, trong khi ALT < 106 thì tử vong 70%.

28

THANK YOU !