Neurología

El paciente grave

Deterioro rostrocaudal.

Hipertensión endocraneal:

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• Conceptos básicos :
• Cráneo: continente no extendible, fijo.
• Componentes intracraneales:
• Liquido cefalorraquídeo
• Parenquima Cerebral .
• Sangre

Hipertensión endocraneal:

• Conceptos básicos :
• Presión normal de LCR de 10 a 15 mm de Hg
• Producción de LCR de 0.30 ml/min
• Cantidad en un momento dado: 150 ml
• Factores de descompensación :
• Volúmen.
• Rapidez
• Espacios no compensables .

Hipertensión endocraneal

• Consecuencias de la alteración:
• Circulatorias:
• Disminución de perfusión cerebral PPC=PAS-PICX 1/RVC.
• PPC > 40 A 50 mm de Hg de PAS (reflejo de Cushing-Duret).
• Mecánicas :
• Desplazamiento de estructuras cerebrales.
• Herniaciones cerebrales :

Deterioro Rostrocaudal

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• La muerte del tronco cerebral sería el punto sin retorno y por consiguiente el hecho a diagnosticar.

Estado de coma

• Es el estado de ausencia de perceptividad:
• Ausencia de respuesta a estimulos externos, sin respuesta de despertar.
• Estados intermedios :
• Obnubilación,estupor, delirio,estado confusio-nal, etc.

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Estado de conciencia

• Es el estado en el que la persona tiene una percepción plena de sí misma y de su entorno y capaz de despertar.
• Sistema reticular activador ascendente, ubicado en la porcion pontomesencefálica y diencéfalo. Es un sistema de activación cortical esta consti-tuidos por un entramado neuronal polisináptico que recibe colaterales de todos los sistemas sen-soriales especificos(h. Espinotalámico y V par)

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Estado de coma

• Mecanismos neurofarmacologicos de la conciencia :
• Actividad colinergica.
• Serotonina.
• Noradrenalina
• GABA.
• Otros.

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Causas infratentoriales

Tallo cerebral

diencefalo

mesencefalo

Bulbo raquídeo

Respiración

Respuesta pupilar

Escala FOUR

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Respuesta ocular

4 = ojos abiertos, rastreo, o parpadeo a la orden

3 = ojos abiertos pero no rastreo

2 = ojos cerrados pero abiertos a la voz alta

1 = ojos cerrados pero abiertos al dolor

0 = los ojos permanecen cerrados con dolor

FOUR = Full Outline of UnResponsiveness

Escala FOUR

Respuesta motora

4 = pulgar hacia arriba, puño, o signo de la paz

3 = localiza el dolor

2 = respuesta flexora al dolor

1 = respuesta en extensión al dolor

0 = sin respuesta al dolor o estado de mioclónico generalizado

Escala FOUR

Reflejos del tronco cerebral

4 = reflejo pupilar y corneal presente

3 = una pupila dilatada y fija

2 = reflejo pupilar o corneal ausente

1 = reflejo pupilar y corneal ausente

0 = reflejo pupilar, corneal y tusígeno ausente

Escala FOUR

Muerte cerebral

• Criterios de muerte cerebral :
• Diagnósticos :
• Excluir intoxicación.
• Relajación/sedación
• Hipotermia primaria
• Shock hipovolémico
• Coma metabólico
• Coma endócrino.
• Encefalitis del tronco cerebral.

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Muerte cerebral

• Hallazgos clinico-neurológicos ( 2 médicos)
• Estado de coma sin respuesta.
• Perdida de respiración espontánea (test apnea)
• Pupilas midriáticas o medias arreflécticas.
• Ausencia de reflejos oculocefalicos.
• Ausencia de reflejo corneal y sensibilidad de V.
• Ausencia de reflejo traqueofaringeo.
• Ausencia de reflejos vestibulares.
• Falta de regulación circulatoria sin respuesta a atropina y bradicardia con a la opresión ocular

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Muerte cerebral

• Tiempo de observación :
• Adultos : 12 hrs en lesión cerebral primaria y 72 hrs en caso de lesión cerebral secundaria.
• Niños : siempre al menos 24 hrs.
• Recien nacidos y prematuros (hasta la 4a semana de vida) siempre 72 siendo obligado un EEG

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Muerte cerebral

• Exploraciones complementarias :
• Electroencefalograma isoelectrico (linea 0)durante 30 minutos en dos registros c/6 hrs.
• Potenciales evocados auditivos ausentes en las ondas de III a V.
• Potenciales somatosensoriales ausentes por arriba de la médula cervical.
• Ausencia de circulacion cerebral en angiografia

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Muerte cerebral

• A) En el caso de coma considerado reversible es obligatorio utilizar todos los medios disponibles, por que la probable recuperación de la vida merece cualquier tipo de sacrificio económico o de servicio. Recae sobre los familiares y el médico el deber de hacer todo lo posible mediante los medios de reanimación, incluso extraordinarios si estan disponibles.

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Criterios de Harvard

1. Ausencia de receptividad y de capacidad de respuesta.
2. Ausencia de movimientos (observ 1 hora)
3. Apnea ( 3 minutos sin respirador)
4. Ausencia de reflejos.
5. 1968 EEG isoelectrico (5 v=1mm) en 1969 no es esencial.
6. Todos los exámenes repetirse a las 24 hr.

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Criterios de Minnesota

1. Lesión cerebral de causa reconocida e irre-versible.
2. Ausencia de movimiento espontáneos.
3. Apnea ( 4 minutos)
4. Ausencia de reflejos del tronco cerebral ; pupilar,corneal,cilioespinal,vestibulo-ocu-lar, oculocefálico,velopalatino.
5. Todos los exámens serán invariables/24 hr
6. Electroencefalograma no indispensable

Criterios en el Reino Unido

1. Condiciones previas : paciente comatoso, con ventilación asistida. Diagnóstico posi-tivo de la causa del coma. (lesión cerebral estructural irreversible).
2. Exclusiones : Hipotermia primaria (< 35) Farmacos, trastornos metabólicos o endo-crinológicos.
3. Exploraciones : ausencia de reflejos del tronco cerebral y apnea (definida estrictamente)

Utilidad

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• Finalizar tratamiento con medidas extraordinarias (Ventilación mecánica)

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• Decisión oportuna de donadores para transplante de órganos y tejidos.