​

Туберкульоз.

​

​

​

​

​

​

Підготувала Червона Г.М.

Актуальність

• Мікобактерією туберкульозу (МБТБ) інфіковано третя частина населення планети. �Приблизно 3 мільйони хворих гинуть від туберкульозу кожен рік�

​

• Туберкульоз (ТБ) - найчастіша інфекційна причина смерті на землі �75% усіх хворих та померлих від ТБ припадає на країни Азії, Африки і Південної Америки, де ТБ віднесено до епідемічних захворювань без тенденції до зменшення.

ТБ старий, як і світ�

​

• знайдені ТБ ураження хребта периода неолита 5тис. р. до н.е)
• серед 10 скелетів егіпетських мумій (27 в. до н. е.) - зі слідами ТБ ураження
• в законах Хаммурапі(18 в. до н. э.) регламентується право на розлучення з жінкою хворою на легеневу чахотку

1. Едгард По
2. Михайло Достоєвський
3. Вальтер Скотт
4. Антон Чехов
5. Максим Горький
6. В. Бєлінський

Відомі письменники, що

хворіли на ТБ

1

2

3

4

5

6

Українські письменники

та діячі культури, що

хворіли на ТБ

​

1. Євген Глібов
2. Антон Чехов
3. Павло Загребельний
4. Леся Українка
5. Марія Башкірцева

1

4

4

5

2

3

Визначення

• Туберкульоз – хронічне інфекційне захворювання, викликане M. Tuberculosis, з типовим специфічним (гранульоматозним) ураженням легень, та й можливої позалегеневої локалізацією процесу

Роберт Кох �(1843–1910)

Німецький мікробіолог,

у 1905 році був

нагороджений

Нобелівскою премією

з фізіології та медицині за

відкриття та виділення

збудника тубуркульозу.

За специфічну форму та

на честь вченого його

назвали «паличкою Коха»

​

Роберт Кох вперше довів, що туберкульоз інфекційне, а не спадкове захворювання

ПОРТРЕТ МІКОБАКТОРІЇ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

�

Стійкість:

• стійкість до агресивних факторів довкілля (тижнями за несприятливих умов відмінно себе почуває у грунті, у воді, стійка до дії спирту, кислот та лугів
• стійкість до токсичного впливу (в тому числі до лікарських препаратів)
• гине під дією сонячного випромінювання, високих температур та хлористих сполук

​

Здатність до тривалої персистенції в організмі («Майстриня хованок» від імунної системи»)

Висока трансмісивність (всього декілька бактерій можуть привести до зараження)

Еволюційні здобутки МБТ

ЯКІ фактори, що сприяють захворюванню ТБ?���

Фактори, що сприяють ТБ

• несприятливі соціальні і екологічні умови
• неповноцінне харчування 
• алкоголізм, куріння, наркоманія
• імуносупресивні стани
• стреси 
• супутні захворювання: діабет, ХОЗЛ, ВІЛ-інфекція
• приналежність до африканської раси, групі американських індіанців, північних народностей (ненці, ескімоси тощо)
• чоловіча стать

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ?

Хворий ТБ – є потенційно небезпечним, в краплині мокроти пацієнта з активною формою знаходиться до 2-3 млн. бактерій

Джерело інфекції -хвора людина

​

Механізм передачі - аерогенний

Шляхи передачі

• повітряно - крапельний
• аліментарний,
• контактний,
• трансплацентарний

Вхідні ворота – дихальні шляхи

​

Структура захворюваності на ТБ, � Україна, 2022 р.

ПАТОГЕНЕЗ

ПАТОГЕНЕЗ

ЛЕГЕНЕВИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ

• Дисемінований (розповсюджений)

• Вогнищевий (обмежений)

• Туберкульома

• Інфильтративний

• Каверозний

• Первинний туберкульозний комплекс

• Вторинний туберкульозний комплекс’

Позалегеневий ТБ

​

​

​

​

​

Ускладнення ТБ��ТБ легень:�- кровохаркання�- легенева кровотеча�- спонтанний пневмоторакс�- дихальна недостатність�- хронічне легеневе серце�- ателектаз�- амілоїдоз� Позалегеневого туберкульозу:� - стеноз бронха� - емпієма плеври� - нориці (бронхіальні, торакальні)� - ниркова (наднирникова) недостатність� - безпліддя� - спайки� - анкілози і т.д.�

Виходячи з класичних канонів епідеміології, для того щоб зупинити будь який епідемічний процес, насамперед потрібно ВИЯВИТИ ДЖЕРЕЛА ІНФЕКЦІЇ, ізолювати їх від сприйнятливих осіб і вилікувати (зробити не заразливими)

​

Своєчасне виявлення туберкульозу

• ТБ не має патогномонічних симптомів. Кашель, задишка, субфебрилітет, симптоми інтоксикації –це прояви багатьох хвороб
• На ранніх етапах хворі часто відчувають себе суб'єктивно здоровими і не поспішають звертатися до лікарів
• На етапі, коли з'являються явні ознаки захворювання, терапія хвороби набагато проблематичніше

Симптомокомплекси, що вимогають обов’язкового обстеження на ТБ

Симптоми позалегеневого ТБ�

Три загальні симптоми:

1) втрата маси тіла

2) лихоманка

3) пітливість вночі

​

Інші симптоми залежно від ураженого органу:

• ТБ л/вузлів: припухлість, нориці з гноєм
• ТБ суглобів: біль, припухлість суглобів
• ТБ менінгіт: головний біль, ригідність потиличних м’язів, сонливість

Основні/ додаткові методи діагностики

• мікроскопія мазка харкотиння (КСБ+/КСБ-)
• Туберкулінодіагностика рентгенологічні методи дослідження:

- флюорографія

- рентгенологічне обстеження

- компютерна томографія

• бактеріологічне обстеження (посів) з антибіотикограмою

​

Культуральні методи діагностики туберкульозу:

1. Класичний – на твердих живільних середовищах (результат –від 3х тижнів, чутливість до а/б – до 2 міс)

​

• Система BACTEC MGIT- автоматизована система культивації МБТ нарідких живільних середовищах ( результат через1-2 тижня)

​

3. GeneXpert тест - автоматизовані системи для експрес-діагностик туберкульозу методом полімеразної ланцюгової реакції - ПЛР в реальному часі (висока чутливість методу, результат – мень, ніж 2 години)

​

Організація збору мокротиння

• Згідно з наказом головного лікаря ЛПЗ, відповідальним за збирання мокротиння призначається медичний працівник, який пройшов відповідну підготовку

​

• Згідно ПРОТОКОЛу хворий здає не меньш 2х порцій мокротиння��

​

Як за правило, відповідальної за збирання мокротиння призначається медична сестра, фельдшер �В функціональні обов'язки, крім збору мокроти, включено:

• участь в організації роботи пункту збору мокротиння,
• складання та контроль за дотриманням графіка правильного (епідеміологічно безпечного) розподілу потоків пацієнтів,
• ведення облікової документації,
• відповідальність за інфекційну безпеку,
• правильне транспортування зразків мокротиння.

Пункт збору мокротиння

Краще здійснювати збір мокроти поза приміщенням, так як цей спосіб простіше, дешевше і надійніше.�Вимоги до місця збору на вулиці: 

• Далеко від потоку пацієнтів
• Добре провітрюване і сонячне
• Бетонна площадка
• Бажано з навісом
• Кабінет медсестри повинен знаходитися поруч з місцем збору мокротиння (для зручності роботи і можливості спостереження за хворим з вікна)

31

32

Пункт збору мокротиння

• Якщо збір поза приміщення неможливий пункт організується в спеціальному приміщенні: �-з витяжною вентиляцією або з достатньо великими вікнами для провітрювання,�-підлога і стіни покриті матеріалом, що легко, що миється�-приміщення умовно або перетинкою ділиться на чисту і брудну зони�-збір мокроти здійснюється біля відкритого вікна�-наявність УФ лампи в пункті обов'язково

34

Приблизна схема пункту збору мокроти

WWW.UKRTB.NET

35

01.04.2024

​

​

​

​

​

​

Стіл для документів

Контейнери з мокротой, транспортув. бокс

​

​

​

​

В

І

К

Н

О

​

​

Двер

і

Раковина

Ведро

Інструкція

ганчірк,

дезр-р

спец.

одяг

УФ

Чисті контейнери, рукавички, маски

Інструкція

Холодильник

Інструкція по збору мокроти

Ціль –отримати якісний матеріал для дослідження (мокроту, а не слину)

Техніка збору мокротиння

1. Прополоскати рот
2. Затримати подих на кілька секунд, потім повільно видихнути 2 - 3 рази, після чого відкашлятися
3. Тримати контейнер біля самих губ і акуратно сплюнути в нього мокротиння
4. Закрити контейнер кришкою
5. Вимити руки з милом
6. При утрудненому відходженні мокротиння: помасажувати грудну клітку або зробити інгаляції ( 1 чашка гарячої води з 1 столовою ложкою солі або соди)

Контейнер для збору мокротиння

Вимоги:�прозорий, �небиткий матеріал�кришка, що закручується�широке горлечко – 35-50 мм�легко утилізується�маркується на бічній поверхні

Збереження і доставка мокротиння�

• Мокротиння повинне бути досліджено протягом 24 годин після збору�
• Якщо це неможливо, то до надходження в лабораторію зразки мокротиння зберігаються в холодильнику до 7 діб при t° + 4°С�
• Доставка здійснюється в закритому контейнері або біксі, з абсорбуючим матеріалом на дні�
• Заборонено супровідні документи класти всередину контейнера

Оглядова рентгенографія органів грудної клітки (ОГК)�

• При наявності клінічних симптомів ураження дихальної системи, призначається оглядова рентгенографія органів грудної клітки (ОГК). Оглядова рентгенографія ОГК є основним методом виявлення патології органів дихання і динамічного спостереження за нею.�Медсестра, рентгенлаборант повинні переконати пацієнта у важливості і необхідності даного дослідження та підготувати його до процедури.�Дані, отримані за допомогою рентгенологічних методів, необхідно підтвердити дворазовим мікроскопічним дослідженням харкотиння на наявність КСБ.

​

Флюорографія

​

​

Виявлення ТБ серед дитячого населення�

• Туберкулінодіагностика серед дитячого населення, у т. ч. серед груп ризику 

​

• �Туберкулінодіагностика - метод, що дозволяє виявити наявність алергії в організмі обстежуваного до антигенів збудника. Вона є одним з скринінгових напрямків у ранній діагностиці ТБ серед груп ризику

​

Туберкулінодіагностика

Проба Манту з 2 – ома (0.1 мл) туберкуліновими одиницями (ТО) очищеного туберкуліна ППД – Л (очищений білковий деріват Ліннікової ) вводять внутрішньошкірно 0.1 мл у середню тритину передпліччя

​

​

Проба оцінюється через 72 години, за допомогою лінійки:

• негативна – 0-1мм
• сумнівна – 2–4 мм
• позитивна – 5 мм та більше
• гіперергічна:

більше 17 мм у дітей

більше 21 мм у дорослих

везикуло-некротичні реакції незалежно від розміру інфільтрату з лімфангоїтом або без нього.

​

​

​

Альтернатива проби Манту -Квантифероновий тест

Метод QuantiFERON®-TB Gold IT призначений для оцінки клітинного імунної відповіді на стимуляцію мікобактеріальними білками

За допомогою цього тесту визначають відповідь мононуклеарів периферичної крові на туберкулін

​

Cтимулює IFN-g T-клітинну відповідь інфікованих M. tuberculosis, але не стимулюює такої відповіді у неінфікованих людей або тих, які пройшли BCG вакцинацію

Специфічне лікування

​

Препарати І ряду:

ізоніазід (H), етамбутол (E), піразінамід (Z), рифампіцин (R), стрептоміцин (S)

​

Препарати ІІ ряду:

ронаміцин, етіонамід, ПАСК, циклосерин, протіонамід, капреоміцин, терізідон, клофазимін, амікацин

​

Фази лікування

1. Інтенсивна (початкова):

4-5 протитуберкульозних препарати

6-8 місяців

2. Підтримуюча:

2-3 протитуберкульозні препарати

8-12 місяців

Хіміорезистентний туберкульоз (ХРТБ) - це туберкульоз, при якому пацієнт виділяє мікобактерії туберкульозу, стійкі до одного або більше протитуберкульозних препаратів, що підтверджено лабораторним методом в тесті медикаментозної чутливості.

Виникнення нової формиТБ

• 50 років тому проти туберкульозу ще не було ліків. На сьогодні, туберкульоз, як за правило, можна вилікувати за допомогою чотирьох протитуберкульозних препаратів .
• Лікарсько – стійкий ТБ розвивається, якщо:�- пацієнти не приймають усі призначені препарати�- схеми лікування призначені неправильно�- пацієнти не дотримуються призначених схем

- при нестабільному постачанні препаратів

Вакцинація

• В країнах з високою статистичною частою захворювання вакцинація БЦЖ входе в обов’язковий календар щеплень, згідно з яким людина за своє життя отримує щеплення БЦЖ:
• на 4-7 добу після народження

​

​

Згідно рекомендаціям ВОЗ, імунізацію вакциною БЦЖ вважають однією з найбільш важливих засобів попередження туберкульозу

​

�Нормативна база

• Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 19 січня 2023 року № 102�Стандарти медичної допомоги «Туберкульоз» �
• Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України є членом Guidelines International Network (Міжнародна мережа настанов) ТУБЕРКУЛЬОЗ Клінічна настанова, заснована на доказових даних . �Оновлення січень 2023 року