Primena antikoagulantne terapije kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom

dr Jelena Vučković-Filipović

UKC Kragujevac

​

AF povećava rizik od tromboembolije, posebno u mozgu

• AF povećava skoro 5 puta rizik od moždanog udara¹
• Procenjeno je da je AF u 20% uzrok svih moždanih udara²
• AF je često asimptomatska³
• Odsustvo simptoma �(npr., palpitacija) ne znači manji rizik od tromboembolije³

1. Wolf et al. Stroke 1991;22:983-8.

2. Friedman et al. Circulation 1968;38:533-541.

3. Flaker et al. Am Heart J 2005;149:657-63.

Era Varfarina, redukcija relativnog rizika za tromboembolijske događaje

Lip GYH et al. BMJ 2002;325:1022-1025

The ACTIVE Writing Group Lancet 2006;367:1903-12

62%

10

9

36%

8

7

6

~30%

Placebo

ASA+ Clopidogrel

5

4

3

2

1

Warfarin

ASA

Warfarin

Lip et al.

2002

Lip et al.

2002

The ACTIVE writing group, 2006

0

Warfarin

Desetogodišnje istraživanje hospitalizovanog moždanog udara povezanog sa AF u Velikoj Britaniji i povezivanje sa OAC upotrebom

1. Cowan JC, et al. Eur Heart J 2018;39:2975–2983.

• GRASP-AF: Guidance on Risk Assessment and Stroke Prevention for Atrial Fibrillation; NICE: National Institute for Health and Care Excellence; OAC: oral anticoagulant; QOF: quality and outcomes framework.

National and international guidelines

National quality improvement initiatives

National changes in pharmacotherapies

NICE

ESC

NICE update

ESC update

GRASP-AF

QOF incentivisation

NOAC licence and marketing

AF-related stroke analytical cohort: n=375,310

Od kliničkih studija do vodiča

ACC: American College of Cardiology; AHA: American Heart Association; CCS: Canadian Cardiovascular Society; ESC: European Society of Cardiology; HRS: Heart Rhythm Association.

1. Camm AJ, et al. Eur Heart J 2010;31:2369–2429; 2. Camm AJ, et al. Eur Heart J 2012;33:2719–2747; 3. Kirchhof P, et al. Eur Heart J 2016;37:2893–2962; 4. Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361:1139–1151; 5. Patel MR, et al. N Engl J Med 2011;365:883–891; 6. Granger CB, et al. N Engl J Med 2011;365:981–992; 7. Giugliano RP, et al. N Engl J Med 2013;369:2093–2104; 8. Ruff CT, et al. Lancet 2014;383:955–962; 9. Fuster V, et al. Circulation 2011;123:e269–e367; 10. January CT, et al. J Am Coll Card 2014;64:2246–2280; 11. Skanes AC, et al. Can J Cardiol 2012;28:125–136; 12. Ghannam M, et al. Heart 2017;103:1129–1137.

​

Recommend NOACs over VKA

RE-LY⁴

ENGAGE AF-TIMI 48⁷

2015

ESC^1–3

Chronic OAC therapy with a VKA is recommended

OAC with either well-controlled VKA therapy or a NOAC is recommended

AHA/ACC/HRS^9–10

CCS^11–12

VKA therapy is recommended

OAC therapy is recommended,�with either warfarin, dabigatran, rivaroxaban or apixaban

A NOAC is recommended in preference to a VKA

2009

2010

2011

2012

2014

2016

A NOAC is recommended in preference to a VKA

ROCKET-AF⁵

ARISTOTLE⁶

Ruff CT, et al. �Meta-analysis⁸

2016 ESC Vodič

ESC: European Society of Cardiology; LAA: left atrial appendage; OAC: oral anticoagulant.

1. Kirchhof P, et al. Eur Heart J 2016;37:2893−2962.

Reproduced from Kirchhof et al. 2016¹

Ne

Bez antiagregacione �ili antikoagulantne�terapije (IIIB)

Da

0

Treba razmotriti

uvođenje OAKa�(IIaB)

1

Oralna antikoagulacija je indikovana

Proceniti kontraindikacije

Korigovati reverzibilne

faktore rizika za krvavljenje

≥2

LAA okluderi mogu se uzeti

u obzir kod pacijenata sa jasnim

kontraindikacije za OAK (IIbC)

NOAK�(IA)

VKA�(IA)

Proceniti rizik od moždanog udara na osnovu CHA₂DS₂-VASc faktora rizika

Veštački srčani zalisci ili umerena/teška mitralna stenoza

Efikasnost NOAK-a vs varfarin¹

*Dabigatran 150 mg BID; ^†Rivaroxaban 20 mg OD; ^‡Apixaban 5 mg BID; ^§Edoxaban 60 mg OD.�BID: twice daily; CI: confidence interval; NVAF: non-valvular atrial fibrillation; OD: once daily; RR: risk ratio; SE: systemic embolism.

1. Ruff CT, et al. Lancet 2014;383:955–962.

Favours warfarin

Data are n, unless otherwise indicated.�Heterogeneity: I² 47%, P=0.13.

Reproduced from Ruff et al. 2014¹

Favours NOAC

2.0

0.5

1.0

There are no head-to-head randomised clinical trials comparing the NOACs.�Comparisons cannot be made between individual NOACs based on these data.

Bezbednost NOAK-a vs varfarin¹

*Dabigatran 150 mg BID; ^†Rivaroxaban 20 mg OD; ^‡Apixaban 5 mg BID; ^§Edoxaban 60 mg OD.�Doses were reduced for apixaban, rivaroxaban and edoxaban in a subset of patients according to prespecified criteria.

1. Ruff CT, et al. Lancet 2014;383:955–962.

1.0

Data are n, unless otherwise indicated.

Heterogeneity: I² 83%, P=0.001.

Reproduced from Ruff et al. 2014.¹

2.0

0.5

Favours warfarin

Favours NOAC

There are no head-to-head randomised clinical trials comparing the NOACs.�Comparisons cannot be made between individual NOACs based on these data.

NOAK vs. varfarin: Efikasnost & Bezbednost

1. Granger et al. N Engl J Med 2011;365:981-92; 2. Connolly et al. N Engl J Med 2010;363:1875-6; 3. Giugliano et al. N Engl J Med 2013;369:2093-104;

4. Patel et al. N Engl J Med 2011;365:883-91; 5. Rivaroxaban SmPC, 2013

Head-to-head studies do not exist, and direct comparisons between agents may not be made

-efikasnost

-bezbednost

HR, hazard ratio; ITT, intention-to-treat population

* A 97.5% confidence interval was used

Moždani udar/SE*

* Sistemska embolija

Veliko krvarenje

ARISTOTLE: �Apiksaban je pokazao je dvostruku superiornost u smanjenju rizika od moždanog udara/SE i redukciji velikog krvarenja u odnosu na varfarin�

Granger CB et al. Apixaban versus Warfarin in Patients with AF. N Eng J Med 2011. 365.981-992

​

NVAF- Nevalvularna atrijalna fibrilacija

RRR- relativno smanjenje rizika

ARISTOTLE: apiksaban je superioran �u poređenju s varfarinom u smanjenju mortaliteta svih uzroka¹

1. Granger CB, et al. N Engl J Med 2011;365:981–992.

Figure created from data in Granger et al. N Engl J Med 2011;365:981-92.

* Key secondary efficacy endpoint.

Mortalitet svih uzroka*

3.94%

3.52%

Event rate (%/year)

HR=0.89

(95% CI: 0.80–0.99; P=0.047)

RRR 11%, ARR 0.42%

Created from Granger et al. 2011¹

Apiksaban vs ASA

Connolly SJ et al. Apixaban in Patients with Atrial Fibrilation. N Eng J Med 2011; 364:806-817.

NVAF- Nevalvularna atrijalna fibrilacija

RRR- Relativno smanjenje rizika

��ARISTOTLE: u pacijenata sa odgovarajućom redukcijom doze (2 ili 3 kriterijuma), 2.5 mg BID isti rezultat kao 5 mg BID�

1. Granger CB, et al. N Engl J Med 2011;365:981992.

Apixaban better

Warfarin better

Extracted from Granger et al. 2011¹

Era NOAK-a:�Klinička praksa

Važno je prepoznati relativne snage i ograničenja RWD-ova u odnosu na RCT-ove^{1, 2}

Popis nije iscrpan.�1. Camm AJ, et al. Open Heart 2018;5:e000788; 2. Fanaroff AC, et al. Eur Heart J 2018;39:2932–41.

RCT, randomizirana klinička ispitivanja; RWD, podaci iz kliničke prakse

Snage

Ograničenja

Nedostatak odgovarajućih komparacijskih skupina u nekim ispitivanjima

Izvor i tip podataka mogu ograničiti generaliziranje rezultata

Nema kontrole za razlike u populaciji koja prima alternativne intervencije

ARISTOPHANES: NOAK je povezan s nižim stopama moždanog udara / sistemske embolije i promjenjivim stopama većih krvarenja u odnosu na varfarin¹

*Temeljeno na kohortama s bodovanjem usklađenosti različitih karakteristika koje su generirane logističkom regresijom na temelju demografije, Charlson Comorbidity Index bodovanje, početnih krvarenja i povijesti moždanog udara / SE, komorbiditeta i početnog korištenja više lijekova.

1. Lip GYH, et al. Stroke 2018;49:2933–44

Bolesnici s NVAF-om koji su ≥ 1 puta od 1. siječnja 2013. do 30. rujna 2015. u ljekarni zatražili NOAC-ove ili varfarin

CI, interval pouzdanosti; HR, procenat opasnosti; NOAK, oralni antikoagulansi koji nisu zavisnii o vitaminu K; NVAF, nevalvularna atrijska fibrilacija; PSM, podudaranje rezultata sklonosti; SE, sistemska embolija; VKA, antagonist vitamina K.

Primjena standardne doze lijeka (post-PSM):

Ne postoje komparativna ispitivanja koja uspoređuju NOAC-ove; ne može se napraviti direktno poredjenje između pojedinih NOAK-a na temelju ovih podataka. Podaci iz kliničke prakse imaju određena ograničenja, poput potencijala za iskrivljenje podataka kod izbora, različitih definicija ishoda i potencijalne prisutnosti zbunjujućih faktora. Oni su u stanju pokazati povezanost, ali ne mogu odrediti uzročno stanje.

dabigatran�vs varfarin

rivaroksaban �vs varfarin

apiksaban�vs varfarin

0,1

0,7

1,7

1,1

Favorizira NOAC

Favorizira varfarin

1,3

0,3

0,5

0,9

1,5

Mere ishoda:

HR*

(95 % CI)

HR*

(95 % CI)

ARISTOPHANES: apiksaban je povezan sa smanjenim rizikom od moždanog udara / sistemske embolije i velikog krvarenja u odnosu na varfarin¹

* Temeljeno na kohortama s bodovanjem usklađenosti različitih karakteristika koje su generirane logističkom regresijom na temelju demografije, Charlson Comorbidity Index bodovanja, početnih krvarenja i povijesti moždanog udara / SE, komorbiditeta i početnog korištenja više lijekova. 1. Lip GYH, et al. Moždani udar 2018; 49: 2933–44.

CI, interval pouzdanosti; HR, omjer opasnosti; SE, sistemska embolija.

HR = 0,64 (95 % CI: 0,58, 0,70)*�

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

varfarin�n = 100 977

apiksaban�n = 100 977

Stopa incidencije�(%/ 100 osoba-godina)

0,59^% razlika u stopi incidencije

1,33 %

1,92 %

HR = 0,60 (95 % CI: 0,56, 0,63)*�

Efikasnost: moždani udar / sistemska embolija

Sigurnost: veliko krvarenje

Prilagođeno prema Lip et al. 2018.¹

Podaci iz kliničke prakse imaju određena ograničenja, poput potencijala za iskrivljenje podataka kod izbora, različitih definicija ishoda i potencijalne prisutnosti zbunjujućih faktora. Oni su u stanju pokazati povezanost, ali ne mogu odrediti uzročno stanje.

Žena, 80 godina

• Primljena u kardiološku ambulantu zbog palpitacija i osećaja nedostatka vazduha
• Lečena hipertenzija i AF
• Varfarin; ACE + diuretik; beta-blokator
• Nizak TTR < 50%
• Redukovana bubrežna funkcija, sCr=100μmol/L; eGFR 44ml/min/1,73m2
• Gastroezofagealna refluksna bolest
• NSAIL

​

• EKG: Afib, Fr-120/min, ST-T b.o.

​

*Virtuelni pacijent

Terapijski izazov

• Godine života
• Hipertenzija
• Hronična bubrežna slabost
• GERB
• Konkomitantna terapija (NSAIL)

Visok

tromboembolijski rizik

Visok

hemoragijski rizik

+

OAK karakteristike

1. Warfarin SmPC. Available at: http://www.medicine.org; 2. Weitz JI, Gross PL. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2012;2012:536–540; �3. Dabigatran SmPC. Available at: http://www.ema.europa.eu; 4. Rivaroxaban SmPC. Available at: http://www.ema.europa.eu; �5. Apixaban SmPC. Available at: http://www.ema.europa.eu; 6. Edoxaban SmPC. Available at: http://www.ema.europa.eu.

• The information in this table is based on the SmPCs for apixaban, rivaroxaban, dabigatran and edoxaban. Please refer to the SmPCs for further information.^3–6
• *Food does not affect the bioavailability of dabigatran etexilate, but delays the time to peak plasma concentrations by 2 hours; ^†Time to peak effect is up to 3–5 days;^{2 ‡}Direct renal excretion as unchanged active substance; ^§Prolonged in patients with impaired renal function. FXa: factor Xa; SmPC: summary of product characteristics; T_max: time to reach peak plasma concentration; t_1/2: half-life.

Eliquis SmPC februar 2019. Pradaxa SmPC 110mg maj 2014. 150mg mart 2018. Xarelto SmPC sept 2018. .

​

Primarni cilj upotrebe NOAK-a je prevencija moždanog udara

Upotrebiti najvišu dostupnu doza NOAK-a kada god je moguće!!

​

​

Ruff CT, et al. Lancet 2014;383:955–962

Apixaban is the only NOAC that demonstrated superior risk reduction in stroke/SE with significantly less major bleeding vs. warfarin

Schulman Thromb Haemost 2014;111:575-82

NOAC better

Warfarin better

Stroke/SE

HR 0.47 (0.41–0.55)

HR 0.69 (0.60–0.80)

RR 0.80 (0.69–0.93)

RR 0.93 (0.81–1.07)

HR 0.80 (0.71–0.91)

HR 1.04 (0.90–1.20)

Major bleeding

Created from Schulman Thromb Haemost 2014;111:575-82

RR 0.66 (0.53–0.82)

Dabigatran�150 mg twice daily

Apixaban�5 mg twice daily

HR 0.79 (0.66–0.95)

Edoxaban�60 mg daily

HR 0.87 (0.73–1.04)

Dabigatran�110 mg twice daily

RR 0.91 (0.74–1.11)

Rivaroxaban�20 mg daily

HR 0.88 (0.74–1.03)

Edoxaban�30 mg daily

HR 1.13 (0.96–1.34)

Edoxaban�30 mg daily

Apixaban�5 mg twice daily

Dabigatran�110 mg twice daily

Dabigatran�150 mg twice daily

Edoxaban�60 mg daily

Rivaroxaban�20 mg daily

NOAC better

Warfarin better

SE, systemic embolism; RR, risk ratio

EUAPI677 BMS/Pfizer. Highly Confidential & Proprietary. Only to be used for training purposes by experts under contract with BMS/Pfizer. Not for further distribution or external use.

22

​

Izbor optimalne doze kod starijih populacije

​

The prevalence of AF is predicted to rise sharply in the coming decades �as the population ages

AF, atrial fibrillation.

1. Di Carlo A, et al. Europace 2019;pii:euz141. doi: 10.1093/europace/euz141.

Projections of number of AF cases in Europe¹

24

Contents subject to local review before distributing this item outside BMS/Pfizer.

Prilagodjavanje doze NOAK-a, �zavisno od godina

* Unless criteria for dose reduction are met, i.e. ≥2 of the following characteristics: age ≥80 years, body weight ≤60 kg or serum creatinine ≥1.5 mg/dL (133 mmol/L).¹

1 Eliquis SmPC februar 2019. 2 Pradaxa SmPC 110mg maj 2014. 150mg mart 2018. 3 Xarelto SmPC sept 2018. .

​

Doziranje Eliquisa u prevenciji moždanog udara NVAF

Eliquis SmPC februar 2019.

Eliquis 2.5 mg�dva puta dnevno

Apiksaban pokazuje smanjenje velikog krvarenja u odnosu na varfarin kod starijih (≥75 godina) pacijenata

*p<0.001 vs warfarin; ICH, intracranial haemorrhage; NR, not reported.�Capranzano P et al. Expert Rev Cardiovasc Ther 2013;11:959-73;

Not head to head comparisons: these comparisons have not been made in a head to head study

FORTA (Fit fOR The Aged ) klasifikacija:�procena upotrebljivosti OAK kod starijih

• Procena efikasnosti i bezbednosti upotrebe lekova kod starijih
• Procena rizika- koristi, upotrebljivosti OAK kod starijih u svakodnevnoj praksi
• Lekovi se svrstavaju u:
• negativnu grupu (opasni ili granično opasni D i C)
• pozitivnu grupu (preporučeni A i B)

​

Specifičnosti starije populacije:

padovi, kognitivna deteoracija, renalna i autonomna disfunkcija, rizik od krvarenja

Izbor optimalne doze kod oslabljene � bubrežne funkcije

Meta-analysis: Major bleeding with NOACs versus warfarin in renal impairment (GFR <50 mL/min)

Patients with GFR <30 min/mL were excluded from the Phase III NOAC trials (<25 mL/min in ARISTOTLE).�CI, confidence interval; GFR: glomerular filtration rate; M–H: Mantel–Haenszel method; RR: risk ratio.

1. Del-Carpio Munoz F, et al. Am J Cardiol 2016;117:69–75.

Reproduced from Del-Carpio et al. 2016¹

There are no head-to-head randomised clinical trials comparing the NOACs. Comparisons cannot be made between �individual NOACs based on these data.

EHRA 2018�Preporuke za doziranje NOAKa u AFu�

Steffel J, et al. Eur Heart J 2018;39:1–64.

*2×110 mg in patients at high risk of bleeding (per SmPc). ^#Other dose reduction criteria may apply (weight ≤60 kg, concomitant potent P-Gp inhibitor therapy). ^$2×2.5 mg only if ≥2 of the following: age ≥80 years, body weight ≤60 kg, CrCl ≥1.5 mg/dL (133 μmol/L).

EHRA 2018. preporuke: DOZIRANJE NOAK-a u HBB�

Steffel J, et al. Eur Heart J 2018;39:1–64.

*2×110 mg in patients at high risk of bleeding (per SmPc). ^#Other dose reduction criteria may apply (weight ≤60 kg, concomitant potent P-Gp inhibitor therapy). ^$2×2.5 mg only if ≥2 of the following: age ≥80 years, body weight ≤60 kg, CrCl ≥1.5 mg/dL (133 μmol/L).

^$APIXABAN

2×2.5 mg only if ≥2

of the following:

• age ≥80 years
• body weight ≤60 kg
• CrCl ≥133 μmol/L

​

U rasponu CrCl 30-50 ml/min

jedino se APIKSABAN

primenjuje u punoj dozi !

1. Heidbuchel H, et al. Europace 2015;17:1467–1507; 2. Pradaxa SmPC 110mg maj 2014. 150mg mart 2018. 3. Xarelto SmPC sept 2018. 4. Eliquis SmPC februar 2019.

​

*Plasma levels may be significantly increased in patients with severe renal impairment;^{2−5 �†}Fold-change in AUC NOAC plasma concentration in patients with CrCl <50 mL/min, excluding severe CKD.¹

Heidbuchel et al. 2015¹

Izlučivanje preko bubrega varira između različitih NOAK-a što može uticati na njihovu bezbednost kod pacijenata sa oštećenom bubrežnom funkcijom

ARISTOTLE: Stope velikog krvarenja u starijih ≥75 godina �u odnosu na bubrežnu funkciju¹

1. Halvorsen S, et al. Eur Heart J 2014;35:1864–1872; 2. Apixaban SmPC. Februar 2019.

The use of apixaban is not recommended in patients with a CrCl of <15 mL/min.² Patients with severe renal impairment (CrCl of 15–29 mL/min) should receive the lower dose of apixaban, 2.5 mg BID. This recommendation was not applied in this study.²�CrCl: creatinine clearance; eGFR: estimated glomerular filtration rate.

Reproduced from Halvorsen et al. 2014¹

0.1

1.4

1.0

Favours apixaban

Favours warfarin

EHRA 2018. preporuke: NOAK u teškoj HBB

Steffel J, et al. Eur Heart J 2018;39:1330–1393.

�Gastrointestinalni rizik��Izbor optimalne doze

38

Veliko GI krvarenje u NOAK registracionim studijama

Dabigatran

Rivaroksaban

Apiksaban

Connolly SJ et al. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrilation. N Eng J Med 2009; 361:1139-1151.

Patel MR et al. Rivaroxaban versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrilation. N Eng J Med 2011; 365:883-891.

Granger CB et al. Apixaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrilation. N Eng J Med 2011; 365:981-992

Eliquis SmPC april 2018..

Head-to-head studies do not exist, and direct comparisons between agents may not be made

Zbirni rezultati pokazuju da NOAK značajno smanjuju rizik od ICH u poređenju sa varfarinom

Heterogenost:

ICH I²=32%, p=0.22

GI krvarenje I²=74%, p=0.009

Visok I² procenat GI krvarenja ukazuje na značajnu heterogenost u ispitivanjima; heterogeni rezultati za GI krvarenje mogu ukazati na istinite razlike između ispitivanja ili između NOAK-a

Data show pooled NOAC events vs pooled warfarin events

Only high dose data from RE-LY and ENGAGE AF have been included in this analysis

ICH, intracranial haemorrhage

GI, gastrointestinal bleeding

NOAC, non-VKA oral anticoagulant

RR, relative risk

Adapted from Ruff CT et al. Lancet 2014;383:955-62

NOAK u odnosu na varfarin: �Veliko gastrointestinalno krvarenje

1.Granger et al. N Engl J Med 2011;365:981-92; 2. Connolly et al. N Engl J Med 2010;363:1875-6, suppl app;

3.. Patel et al. N Engl J Med 2011;365:883-91, suppl app.

* Data are from the safety cohort during the treatment period (which began when the first dose of study drug was administered), with interval censoring of events during study-drug interruptions that lasted more than 3 days, except for net clinical outcomes, which are presented for the overall treatment period (which began at the time of randomisation).

^† % and not %/yr are reported; RR, not reported, was calculated: http://www.spc.univ-lyon1.fr/mfcalc

0.5

1.0

Favours NOAC

Favours warfarin

1.5

2.0

EHRA 2018 smernice: GI krvarenje

1. Steffel J, et al. Eur Heart J 2018;39:1330–1393.

• LAA: left atrial appendage; PCI: percutaneous coronary intervention.

Pacijent nakon velikog gastrointestinalnog krvarenja

(Re) inicirajte (N)OAK što je ranije moguće (nakon 4 - 7 dana) �Kod osoba starijih od 75 godina , kao prvi izbor razmotriti pre drugi NOAC nego dabigatran, rivaroksaban ili višu dozu edoksabana.

Ne uzmite u obzir antikoagulaciju vs. LAA okluziju

Nastavak/ponovno uvođenje NOAK-a? �Razmotriti faktore za odlaganje(✔) vs. (re-) ponovno uviđenje antikoagulacije

• Neidentifikovano mesto krvarenja
• Višestruke angiodisplazije u GI traktu
• Bez reverzibilnog, uzroka koji se može tretirati
• Krvarenje tokom prekida terapije
• Hronični alkoholizam
• Potreba za dvostrukom antitrombocitnom terapijom nakon PCI
• Starija dob

Jasna procena u korist uskraćivanja antikoagulacije prema multidisciplinarnoj odluci

No

Yes

Izazovi u antikoagulacionoj terapiji �Izbor optimalne doze:

• Gi rizik
• Bubrezna funkcija
• Starija populacija

​

• Dvodnevno vs jednodnevno doziranje

OD ili BID: farmakokinetski model (t1/2 ~12 hours) � Farmakodinamski uticaj na pogrešnu dozu

Vrijens B, Heidbüchel H. Europace 2015;17:514–523.

Concentration

Concentration

�Niži je “trough-peak–ratio” kod 2x na dan u odnosu na 1x na dan �(bolji kontinuitet, manja oscilacija u održavanju koncentracije) �

Vrijens et al. BRCJ 2014;77:746-55

Vrijens, Heidbuchel, EUROPACE, accepted for publication, 2014

Repeated dosing assuming perfect adherence

Day

Concentration

T1/2, half-life; Tmax, time to maximum serum concentration

Koliko često pacijenti propuštaju uzastopne doze?

Vrijens et al. BRCJ 2014;77:746-55

Jednom dnevno

Dva puta dnevno

Cardiovascular medications

Učestalost grešaka u prvih 30 dana

N=677

46,8% pacijenata je propustilo jednu dozu najmanje jednom u toku 30 dana

Učestalost grešaka u prvih 30 dana

N=677

75,2% pacijenata je propustilo jednu dozu najmanje jednom u toku 30 dana

11% pacijenata je propustilo tri uzastopne doze najmanje jednom u toku 30 dana

Created from Vrijens et al. BRCJ 2014;77:746-55

46,8%

11%

Choosing a particular oral anticoagulant and dose for stroke prevention in individual patients with non-valvular atrial fibrillation: part 2. �Hans-Christoph Diener et al. European Heart Journal (2017) 38, 860–868.

*Apiksaban 2,5mg ako je ≥2: ≥80 godina, težina ≤60 kg, ili Cr ≥1.5 mg/dL (133 mmol/L)

Granger CB N Eng J Med 2011,365:981-992.

Sažetak karakteristika leka Eliquis, septembar 2014.

​

​

​

​

• Superiornog smanjenja rizika od moždanog udara i sistemske embolije

​

• Superiornog smanjenja rizika od velikog krvarenja

​

• Smanjenje pojave smrtnog ishoda usled svih uzroka

​

• Doslednost pružanja koristi primene u širokoj populaciji pacijenata

​

​

​

Granger CB N Eng J Med 2011,365:981-992.

Sažetak karakteristika leka Eliquis, februar 2019.

Connolly SJ et al. Apixaban in Patients with Atrial Fibrilation. N Eng J Med 2011; 364:806-817.

Individualizacijom terapije i pravilnim izborom doze u cilju:

Žena, 80 godina

• Primljena u kardiološku ambulantu zbog palpitacija i osećaja nedostatka vazduha
• Lečena hipertenzija i AF
• Varfarin; ACE + diuretik; beta-blokator
• Nizak TTR < 50%
• Redukovana bubrežna funkcija, sCr=100μmol/L; eGFR 44ml/min/1,73m2
• Gastroezofagealna refluksna bolest
• NSAIL

​

• EKG: Afib, Fr-120/min, ST-T b.o.

​

*Virtuelni pacijent

?

Eliquis 2x 5mg