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Discussão de Casos Clínicos

Radiologia do Abdome

Stefanie Basilio Medeiros

R3 de Radiologia e Diagnóstico por Imagem da Escola Paulista de Medicina

Coordenação: Giuseppe D'Ippolito e Daniel Bekhor

https://conferenciaweb.rnp.br/conference/rooms/ddi-abdomen/invite

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Caso Clínico

Identificação: sexo feminina, 51 anos.

AP: HAS, DM2.

HPMA: Paciente com doença hepática crônica e hipertensão portal (causa alcoólica), interna eletivamente para programação cirúrgica de transplante hepático. Operada dia 26/03 com necessidade de reabordagem por sangramento. Evoluiu com choque hemorrágico / distributivo, com necessidade de altas doses de DVA.

LABORATORIAL:

26/03: Hb: 5,8 / BT: 4,9 - BD: 4,8 / TGP: 113 / TGO: 2816 / INR: 3,4

28/03: BT: 6,1 - BD: 5,5 / TGP: 2360 / TGO: 4750

31/03: Hb: 7,9 / BT: 8,3 - BD: 7,8 / TGP: 1241 / TGO: 764

USG DOPPLER HEPÁTICO 27/03: Não caracterizado fluxo na artéria hepática, observando-se áreas de hipoecogênicas periféricas.

USG DOPPLER HEPÁTICO 31/03: Art. hepática comum pérvia com IR: 0,69, não sendo caracterizado fluxo arterial intrahepático, destacando-se aumento das áreas hipoecogênicas periféricas.

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31/03

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Qual o exame e o achado mais indicado para avaliação inicial de disfunção hepática pós transplante e maior risco de trombose da artéria hepática?

AngioTC - trombose parcial da artéria hepática

USG doppler hepático - IR da artéria hepática < 0,6

Arteriografia - trombose parcial da artéria hepática

TC com contraste - áreas hipodensas no parênquima hepático

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Qual o exame e o achado mais indicado para avaliação de disfunção hepática pós transplante e maior risco de trombose da artéria hepática?

AngioTC - trombose parcial da artéria hepática

USG doppler hepático - IR da artéria hepática < 0,6

Arteriografia - trombose parcial da artéria hepática

TC com contraste - áreas hipodensas no parênquima hepático

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Trombose precoce da artéria hepática

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Trombose precoce da artéria hepática (TAH)

≤ 14-30 dias pós-transplante

Maioria dos casos é detectada nos primeiros 5 dias após o Tx.

2-10% dos transplantes hepáticos

Complicação vascular mais temida, sendo a principal causa de perda do enxerto e necessidade de Re-TX.

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Trombose precoce da artéria hepática (TAH)

Fisiopatologia e consequências

Parênquima hepático tem dupla irrigação (arterial + portal).
Artéria hepática é a unica fonte de irrigação da árvore biliar após o Tx imediato, pois as artérias colaterais ainda não de desenvolveram.

A trombose arterial resulta em:

Isquemia hepática com necrose hepatocelular, elevação de transaminases e áreas de infarto;
Elevação de bilirrubinas (principalmente direta)
Formação de abscessos hepáticos e colangite
Colangiopatia isquêmica com estenoses biliares múltiplas e difusas e formação de bilomas;
Perda do enxerto se não tratada prontamente

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Trombose precoce da artéria hepática (TAH)

Diagnóstico

Doppler ultrassonográfico é o método de triagem inicial, com sensibilidade de 100% para TAH precoce quando comparado à angiografia.

Ausência de fluxo arterial na artéria hepática principal ou intra-hepática
IR < 0.55 no 1º dia pós-operatório (preditor de TAH e menor sobrevida do enxerto)
IR < 0.5 e padrão parvus-tardus (sensibilidade 80% nas artérias intra-hepáticas)
Tempo de aceleração sistólica prolongado (>0.08 segundos)

Limitações do Doppler: falso-positivos por baixo débito cardíaco, espasmo arterial, edema parenquimatoso grave

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Trombose precoce da artéria hepática (TAH)

Diagnóstico

TC multifásica com contraste é indicada quando o Doppler é inconclusivo ou há suspeita clínica persistente mesmo com doppler normal, apresentando sensibilidade de 89-100% e especificidade de 97-100% para TAH.

Achados na TC de TAH precoce:

Ausência de opacificação da artéria hepática na fase arterial / ausência de artérias intra-hepáticas

Áreas de necrose/infarto hepático (hipodensas, sem realce)

Padrão em “mapa geográfico” de perfusão heterogênea

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Colangiopatia isquêmica pós-TX

Isquemia do plexo vascular biliar → necrose epitelial → exposição do tecido aos sais biliares → necrose fibrinoide → fibrose → estenoses múltiplas

→ Maioria ocorre entre 1-6 meses pós-TX (parada circulatória: 30 dias / morte encefálica 90 dias).

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Colangiopatia isquêmica pós-TX

→ Conjunto de alterações biliares caracterizadas por estenoses múltiplas difusas da árvore biliar.

Estenoses biliares múltiplas não-anastomóticas (padrão difuso)
Dilatação biliar segmentar intercalada com estenoses
Bilomas
Moldes biliares intraluminais

Apresentação clínica:

Colestase: elevação de bilirrubina direta, fosfatase alcalina, GGT
Colangite recorrente: febre, dor abdominal, icterícia
Disfunção do enxerto: elevação de transaminases
Pode ser assintomática (achado em exames de rotina)

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Trombose precoce da artéria hepática (TAH)

Diagnóstico

Se TC inconclusiva: Angiografia por cateter
Planejamento de intervenção endovascular (trombectomia, angioplastia, stent)
Confirmação diagnóstica quando TC inconclusiva
Avaliação de estenose arterial vs trombose completa
Padrão-ouro para diagnóstico vascular
Permite intervenção terapêutica imediata (trombectomia mecânica, stent)

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Trombose precoce da artéria hepática (TAH)

O que aprendi com o caso:

A ausência de fluxo arterial intra-hepático no Doppler é um achado altamente suspeito de trombose da artéria hepática (TAH), mesmo com artéria hepática comum pérvia;
Alterações laboratoriais precoces (elevação acentuada de TGO/TGP) podem refletir isquemia hepática aguda antes de achados estruturais evidentes;
A ausência de irrigação arterial impacta principalmente a árvore biliar, predispondo à colangiopatia isquêmica tardia.

TAKE HOME MESSAGES

Sempre suspeitar de TAH precoce em pacientes com elevação abrupta de transaminases no pós-TX;
Doppler é exame de escolha inicial → IR baixo (<0,5–0,55) e padrão parvus-tardus são sinais indiretos importantes;
Diagnóstico precoce pode salvar o enxerto e evitar retransplante.

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REFERÊNCIAS

https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/rg.240031
https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/rg.210108?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed
https://link.springer.com/article/10.1007/s00261-022-03714-y
https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.12120557?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0039606017304828?via%3Dihub

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OBRIGADA!

stefanie.basilio@unifesp.br