1 of 28

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA�THANG ĐIỂM SAPS 3 VÀ APACHE IV TRONG TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN HỒI SỨC NỘI KHOA

BS. Đinh Văn Hồng, BS. Ngô Xuân Lộc và CS

ICU – BỆNH VIỆN QUÂN Y 175

2 of 28

NỘI DUNG

ĐẶT VẤN ĐỀ

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

KẾT LUẬN

3 of 28

ĐẶT VẤN ĐỀ

  • Hệ thống tính điểm để dự đoán nguy cơ tử vong và đánh giá kết cục ở bệnh nhân ICU là rất quan trọng trong y học hiện đại dựa trên bằng chứng.
  • Việc lựa chọn thang điểm hoặc mô hình đánh giá phải phù hợp bối cảnh; Nếu không có thể dẫn đến lãng phí thời gian, tăng chi phí, ngoại suy không chính đáng và tính khoa học kém

​

Nghiên cứu lâm sàng

Đánh giá và so sánh mức độ nặng của bệnh

Nhà quản lý và nhân viên ICU

  • Kiểm tra, phản hồi và so sánh hiệu suất của ICU
  • Xác định các ngoại lệ và tham gia cải tiến chất lượng

Nhà hoạch định và đầu tư

  • Đánh giá hiệu quả của ICU
  • Lập kế hoạch phân bổ nguồn lực
  • Xác định và thiết kế các biện pháp khuyến khích dựa trên hiệu suất

Xã hội

  • Tính minh bạch của kết cục điều chỉnh rủi ro liên quan đến ICU
  • Giao tiếp giữa bác sĩ lâm sàng và gia đình bệnh nhân

Nhà hoạch định chính sách

  • Đăng ký hệ thống quốc gia
  • Ứng phó với đại dịch
  • Phân bổ nguồn lực

Giá trị của hệ thống tính điểm ICU cho các bên liên quan

Quintairos, A., Pilcher, D. & Salluh, J.I.F. ICU scoring systems. Intensive Care Med 49, 223–225 (2023)

4 of 28

ĐẶT VẤN ĐỀ

  • Hai thang điểm được sử dụng phổ biến tại ICU

+ Đánh giá Sinh lý học Cấp tính và Sức khỏe Mãn tính (Acute physiology and chronic health evaluation - APACHE) II và IV

+ Điểm Sinh lý Cấp tính Đơn giản hóa (Simplified Acute Physiology Score - SAPS) 3

  • Một số công cụ khác: Mô hình dự đoán tỷ lệ tử vong (Mortality Prediction Model, MPM), Đánh giá suy tạng (Sequential Organ Failure Assessment, SOFA),…

​

​

5 of 28

Thang điểm

APACHE II (1985)

APACHE IV (2006)

SAPS 3 (2005)

Thời điểm

Trong 24 giờ đầu nhập ICU

Trong 24 giờ đầu nhập ICU

Trong giờ đầu nhập ICU

Số biến đánh giá

17

27

20

Cỡ mẫu

5815

110,558

16,784

Số quốc gia

1

1 (Mỹ)

35

Số lượng BV/ICU

13

45/104

303

Ưu điểm

Các thông số thường quy ICU, không cần tính toán thêm; Thuật toán dự đoán thời gian nằm viện;

Thực hiện tốt ở bệnh nhân PT bắc cầu vành; Thuật toán dự đoán thời gian nằm viện; Hệ số mô hình được cập nhật thường xuyên; Ít bị giới hạn trong trường hợp bệnh kết hợp

Mẫu phát triển bao gồm 35 quốc gia; Phương trình tùy chỉnh cho bảy vùng địa lý; Ít có xu hướng thay đổi giữa người quan sát

Hạn chế

Bị giới hạn trong trường hợp bệnh kết hợp

Mẫu phát triển giới hạn cho dân số Mỹ; Yêu cầu thu thập dữ liệu phức tạp;

Không ước tính thời gian nằm viện

6 of 28

Mục tiêu nghiên cứu

  1. Đặc điểm lâm sàng và kết cục của bệnh nhân hồi sức nội khoa tại BVQY 175
  2. Giá trị tiên lượng của thang điểm SAPS 3 và APACHE IV ở nhóm bệnh nhân này

7 of 28

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

  • Tiêu chuẩn chọn bệnh
    • Tất cả bệnh nhân nhập khoa Hồi sức tích cực nội
  • Tiêu chuẩn loại trừ
  • Thời gian điều trị tại ICU < 24 giờ
  • Tuổi < 18
  • Bệnh nhân là người nước ngoài hoặc dân tộc thiểu số
  • Bệnh nhân được can thiệp phẫu thuật trước khi nhập ICU

​

8 of 28

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

  • Thiết kế nghiên cứu
    • Mô tả cắt ngang tiến cứu
  • Cỡ mẫu
  • Chọn mẫu thuận tiện
  • Nội dung nghiên cứu
    • Đặc điểm BN: tuổi, giới, chẩn đoán nhập ICU, can thiệp trước nhập ICU, thời gian nằm ICU, kết cục
    • Tính điểm APACHE II, APACHE IV và SAPS 3, xác định giá trị tiên lượng thông qua diện tích dưới đường cong ROC (AUC)

9 of 28

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

  • Xử lý số liệu
    • Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0
    • Biến số định tính: trình bày dưới dạng tỷ lệ phần tram và được so sánh 2 tỷ lệ bằng phép kiểm χ2
    • Biến số định lượng: trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc trung vị (khoảng tứ phân vị 25%-75%) và được so sánh 2 trung bình/trung vị bằng phép kiểm student (t)/Mann-Whitney U
    • Kiểm định Hosmer-Lemeshow để xác định sự phù hợp của mô hình tiên lượng, trong đó p > 0,05 thì mô hình được hiệu chuẩn tốt
    • Dùng đường cong ROC (Receiver Operating Characteristic Curve), diện tích dưới đường cong (AUC) để đánh giá khả năng tiên lượng của các thang điểm APACHE II, APACHE IV và SAPS 3. Tìm điểm cut-off dựa trên chỉ số Youden
    • Các phép so sánh, hệ số tương quan có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05

10 of 28

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

  • Địa điểm NC: Khoa HSTC nội, Bệnh viện Quân y 175

​

  • Thời gian NC:
    • Từ tháng 04/2023 đến tháng 10/2023:

244 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu

11 of 28

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

12 of 28

Đặc điểm chung dân số nghiên cứu

Đặc điểm

Chung

(n = 244)

Sống

(n = 152)

Tử vong

(n = 92)

p

Giới nam, n (%)

169 (69,3)

109 (71,7)

60 (65,2)

0,287*

Tuổi, Ẋ ± SD

56,62 ± 17,55

54,0 ± 17,81

61,04 ± 16,34

0,02**

Thở máy, n (%)

134 (54,9)

71 (46,7)

63 (68,5)

0,001*

Vận mạch, n (%)

111 (45,5)

57 (37,5)

54 (58,7)

0,001*

Thời gian nằm ICU, trung vị (tứ phân vị)

6 (3; 13)

7 (3; 13,75)

5 (2,25; 13)

0,087˜

SAPS 3, Ẋ ± SD

65,68 ± 10,84

62,37 ± 10,01

71,14 ± 9,96

< 0,001**

APACHE II, Ẋ ± SD

15,92 ± 6,58

13,88 ± 6,37

19,29 ± 5,48

< 0,001**

APACHE IV, Ẋ ± SD

49,82 ± 20,19

44,52 ± 19,99

58,58 ± 17,33

< 0,001**

Ẋ ± SD: Trung bình ± độ lệch chuẩn

* Phép kiểm Chi-Square

** Phép kiểm T-Student

˜ Phép kiểm Mann-Whitney U

Ma QB (2017): 463 BN, tuổi 72.1 ± 15.5, nam 55,5%, thời gian nằm ICU 16 (8.8–29.0), TV 26.1%

Karagöz (2022): 115 BN, tuổi 70 ± 15, thời gian nằm ICU 4, TV 54.8%

13 of 28

Đặc điểm chung dân số nghiên cứu

%

NKH: Nhiễm khuẩn huyết, SNK: Sốc nhiễm khuẩn

14 of 28

SỰ PHÙ HỢP CỦA MÔ HÌNH TIÊN LƯỢNG BẰNG SAPS 3, APACHE II VÀ APACHE IV

Thang điểm

SAPS 3

APACHE II

APACHE IV

Hồi quy đơn biến

OR

1,091

1,160

1,039

KTC 95%

1,059-1,124

1,103-1,221

1,023-1,055

p

< 0,001

< 0,001

< 0,001

Kiểm định Hosmer-Lemeshow

χ2

4,912

10,316

18,337

df

8

8

8

p

0,767

0,244

0,019

15 of 28

KHẢ NĂNG TIÊN LƯỢNG CỦA SAPS 3

AUC: 0,734 (KTC 95%, 0,670-0,798), p < 0,001

16 of 28

KHẢ NĂNG TIÊN LƯỢNG CỦA SAPS 3

Điểm SAPS 3

Kết cục

Tổng

Tử vong

Sống

≤ 72

47

133

180

> 72

45

19

64

Tổng

92

152

244

Điểm cắt SAPS3 > 72 tiên đoán TV với độ nhạy 48,9%, độ đặc hiệu 87,5%

Giá trị tiên đoán dương 70,31%

Giá trị tiên đoán âm 73,89%

17 of 28

KHẢ NĂNG TIÊN LƯỢNG CỦA APACHE II

AUC: 0,734 (KTC 95%, 0,672-0,795), p < 0,001

18 of 28

KHẢ NĂNG TIÊN LƯỢNG CỦA APACHE II

Điểm APACHE IV

Kết cục

Tổng

Tử vong

Sống

≤ 13

11

75

86

> 13

81

77

158

Tổng

92

152

244

Điểm cắt APACHE II > 13 tiên đoán TV với độ nhạy 88,0%, độ đặc hiệu 49,3%

Giá trị tiên đoán dương 51,27%

Giá trị tiên đoán âm 87,21%

19 of 28

KHẢ NĂNG TIÊN LƯỢNG CỦA APACHE IV

AUC: 0,706 (KTC 95%, 0,642-0,770), p < 0,001

20 of 28

KHẢ NĂNG TIÊN LƯỢNG CỦA APACHE IV

Điểm APACHE IV

Kết cục

Tổng

Tử vong

Sống

≤ 47

20

88

108

> 47

72

64

136

Tổng

92

152

244

Điểm cắt APACHE IV > 47 tiên đoán TV với độ nhạy 78,3%, độ đặc hiệu 57,9%

Giá trị tiên đoán dương 52,94%

Giá trị tiên đoán âm 81,48%

21 of 28

KHẢ NĂNG TIÊN LƯỢNG CỦA APACHE II�Ở CÁC NHÓM BỆNH LÝ

Chẩn đoán

AUC

KTC 95%

p

Nhiễm khuẩn huyết/

Sốc nhiễm khuẩn

(n = 67)

0,637

0,504-0,770

0,056

Sốc tim

(n = 27)

0,623

0,397-0,850

0,304

Viêm phổi ARDS

(n = 18)

0,792

0,577-1,00

0,042

Suy hô hấp ngoài phổi

(n = 45)

0,827

0,688-0,966

0,002

Ngưng hô hấp tuần hoàn

(n = 16)

0,808

0,536-1,00

0,045

Đột quỵ não

(n = 18)

0,617

0,344-0,891

0,402

22 of 28

KHẢ NĂNG TIÊN LƯỢNG CỦA SAPS 3�Ở CÁC NHÓM BỆNH LÝ

Chẩn đoán

AUC

KTC 95%

p

Nhiễm khuẩn huyết/

Sốc nhiễm khuẩn

(n = 67)

0,656

0,522-0,789

0,03

Sốc tim

(n = 27)

0,601

0,474-0,728

0,125

Viêm phổi ARDS

(n = 18)

0,870

0,705-1,00

0,01

Suy hô hấp ngoài phổi

(n = 45)

0,657

0,462-0,853

0,133

Ngưng hô hấp tuần hoàn

(n = 16)

0,975

0,909-1,00

0,002

Đột quỵ não

(n = 18)

0,525

0,242-0,808

0,86

23 of 28

So sánh với mô hình của các nghiên cứu

Tác giả

Đặc điểm

N

Tỷ lệ TV quan sát (%)

AUC

APACHE II

SAPS 3

APACHE IV

Bloria (2023)

mICU

128*

49,21

0,78

​

0,74

Nagar (2019)

gICU

150

44,66

0,805

-

0,832

Ma (2017)

eICU

463

26,1

0,741

0,836

-

Lee (2014)

sICU

1314

3,3

0,85

0,86

0,80

Chúng tôi (2023)

mICU

244

37,7

0,734

0,734

0,706

gICU: Hồi sức chung, eICU: Hồi sức cấp cứu, mICU: Hồi sức nội khoa, sICU: Hồi sức ngoại khoa, *Đối tượng sốc nhiễm khuẩn

Bloria SD et al. Comparison of APACHE II and APACHE IV score as predictors of mortality in patients with septic shock in intensive care unit: A prospective observational study. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2023;39(3):355-359.

Nagar, V. S. et al. (2019). The comparison of apache II and apache IV score to predict mortality in intensive care unit in a tertiary care hospital. International Journal of Research in Medical Sciences, 7(5), 1598–1603.

Ma QB et al. Performance of Simplified Acute Physiology Score 3 In Predicting Hospital Mortality In Emergency Intensive Care Unit. Chin Med J 2017;130:1544-51.

Lee H et al. Validation of the APACHE IV model and its comparison with the APACHE II, SAPS 3, and Korean SAPS 3 models for the prediction of hospital mortality in a Korean surgical intensive care unit. Korean J Anesthesiol. 2014;67(2):115-122

24 of 28

KẾT LUẬN

  • 244 bệnh nhân hồi sức nội khoa có tuổi trung bình 56,62 ± 17,55, đa số nam giới (69,3%), tỉ lệ tử vong quan sát 37,7%
  • APACHE II, APACHE IV và SAPS 3 trung bình lần lượt là 15,92 ± 6,58, 49,82 ± 20,19 và 65,68 ± 10,84
  • Nhóm tử vong có tuổi, tần suất thở máy và dùng thuốc vận mạch, điểm APACHE II, APACHE IV và SAPS 3 trung bình cao hơn nhóm còn lại với p < 0,05

​

25 of 28

KẾT LUẬN

  • Thang điểm APACHE II, APACHE IV và SAPS 3 có khả năng tiên đoán tử vong mức độ trung bình, với AUC (KTC 95%) lần lượt là 0,734 (0,672-0,795), 0,706 (0,642-0,770) và 0,734 (0,670-0,798), p < 0,001
  • Điểm cắt SAPS3 > 72 tiên đoán tử vong với độ nhạy 48,9%, độ đặc hiệu 87,5%, giá trị tiên đoán dương 70,31%, giá trị tiên đoán âm 73,89%
  • Điểm cắt APACHE IV > 47 tiên đoán tử vong với độ nhạy 78,3%, độ đặc hiệu 57,9%, giá trị tiên đoán dương 52,94%, giá trị tiên đoán âm 81,48%

26 of 28

KẾT LUẬN

  • SAPS 3 có khả năng tiên đoán tử vong tốt ở nhóm bệnh nhân viêm phổi ARDS và ngưng hô hấp tuần hoàn, với AUC lần lượt là 0,870 và 0,975.
  • So với APACHE II, APACHE IV phức tạp hơn và cần nhiều thông số hơn nhưng khả năng tiên đoán thấp hơn; trong khi đó SAPS 3 có thể sử dụng tốt để tiên lượng bệnh nhân hồi sức trong giờ đầu nhập viện.

27 of 28

TRÂN TRỌNG CẢM ƠN�SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE CỦA�QUÝ THẦY CÔ VÀ ĐỒNG NGHIỆP

28 of 28

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ CỦA�THANG ĐIỂM SAPS 3 VÀ APACHE IV TRONG TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN HỒI SỨC NỘI KHOA

BS. Đinh Văn Hồng, BS. Ngô Xuân Lộc và CS

ICU – BỆNH VIỆN QUÂN Y 175