LỌC MÁU HẤP PHỤ:

LIỆU CÓ CẦN THAY ĐỔI LIỀU KHÁNG SINH?

Người báo cáo: Ds.Nguyễn Đăng Minh Vương – Khoa Dược, Bệnh viện Bạch Mai

1

Ca lâm sàng minh họa

NỘI DUNG

2

Kết luận

3

Tổng quan

Liệu pháp thay thế thận

• Là bất cứ phương thức điều trị nào nhằm mục đích thay thế chức năng bài tiết của thận.
• Luôn sử dụng một màng bán thấm (semi – permeable membrane) để lọc máu.
• Có thể tiến hành ngắt quãng hoặc liên tục.
• Liên quan tới bất kì cơ chế nào trong 4 cơ chế vận chuyển chính:
• Khuếch tán (diffusion)
• Đối lưu (convection)
• Hấp phụ (adsorption)
• Siêu lọc (ultrafiltration)

Norio Hanafusa. Application of Continuous Renal Replacement Therapy: What Should We Consider Based on Existing Evidence?. Blood Purif 1 November 2015; 40 (4): 312–319

TỔNG QUAN

TỔNG QUAN

Hấp phụ (adsorption)

Norio Hanafusa; Application of Continuous Renal Replacement Therapy: What Should We Consider Based on Existing Evidence?. Blood Purif 1 November 2015; 40 (4): 312–319

• Hấp phụ là một cơ chế loại bỏ chất tan của liệu pháp thay thế chức năng thận. 
• Lọc máu hấp phụ là một phương thức lọc máu trong đó việc loại bỏ chất tan được thực hiện thông qua liên kết các chất tan lên bề mặt chất hấp phụ.
• Chất hấp phụ thường được điều chế dưới dạng hạt, mảnh, sợi, hình trụ/cầu.

TỔNG QUAN

Các chỉ số PK/PD là mô tả tốt nhất về hiệu quả lâm sàng và đặc tính diệt khuẩn của kháng sinh:

• Cmax/MIC
• T/MIC
• AUC/MIC

Rodríguez-Gascón A, Solinís MÁ, Isla A. The Role of PK/PD Analysis in the Development and Evaluation of Antimicrobials. Pharmaceutics. 2021

TỔNG QUAN

=> Hầu như các kháng sinh đều có khả năng bị thải trừ trong quá trình lọc

TỔNG QUAN

Antoine G. Schneider et al. Pharmacokinetics of anti‑infective agents during CytoSorb hemoadsorption . Scientific report (2011)

Lượng kháng sinh bị thải trừ qua lọc hấp phụ hầu như đều lớn hơn khi không lọc hấp phụ

=> Cần có chế độ liều bổ sung khi lọc máu hấp phụ

TỔNG QUAN

• Vancomycin là thuốc kháng sinh đầu tay trong việc điều trị các vi khuẩn gram (+) đa kháng như : MRSA, Enterococcus kháng ampicilin – các nguyên nhân gây bệnh và tử vong cao
• Vancomycin bị thải trừ trong CRRT do:

+ Là thuốc có TLPT trung bình (1448 Da), tỷ lệ gắn protein là 55% nên dễ dàng đi qua màng theo cơ chế đối lưu

+ Thể tích phân bố (Vd) thấp (<1 L/kg) nên phân bố nhiều trong máu 🡪 dễ dàng thải qua CRRT

• Ảnh hưởng đến nồng độ thuốc trong máu (làm giảm). Vancomycin là kháng sinh có chỉ số PK/PD là AUC/MIC => ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị
• Do đó cần có một chế độ liều vancomycin thích hợp cho bệnh nhân CRRT để đạt hiệu quả điều trị , đặc biệt là lọc máu hấp phụ

W. Chaijamorn et al. Vancomycin clearance during continuous venovenous haemofiltration in critically ill patients. International Journal of Antimicrobial Agents 38 (2011) 152–156

Ảnh hưởng của màng lọc hấp phụ đến nồng độ vancomycin

Vancomycin bị hấp phụ gần như hoàn toàn chủ yếu trong vòng từ 5 – 15 phút khi dùng quả lọc Betasorb với màng lọc chứa hạt polystyrene siêu liên kết

Reiter K, Bordoni Dall’Olio VG, Ricatti MG, Soli M, Ruperti S et al (2002). In vitro removal of therapeutic drugs with a novel adsorbent system. Blood Purif 20:380–388

Ảnh hưởng của màng lọc hấp phụ đến nồng độ vancomycin

Vancomycin bị hấp phụ rất mạnh trong khoảng 10 phút ban đầu (nồng độ giảm gần 50%) khi dùng màng lọc hấp phụ bằng hạt polyme nhiều lỗ (Lixelle S-35)

=> Cân nhắc dùng liều bổ sung sau các đợt lọc máu để duy trì nồng độ thuốc trong huyết tương đạt hiệu quả điều trị

Marco Sartori et al (2015). Pharmacokinetic analysis of antibiotic adsorption (vancomycin and teicoplanin) by the Lixelle extracorporeal unit. Int J Artif Organs 2015; 38 (1): 8-12

Các thời điểm lấy mẫu: 10, 60 và 120 phút

Ảnh hưởng của lọc máu hấp phụ đến nồng độ vancomycin

Nồng độ vancomycin khi mới bắt đầu lọc hấp phụ có thể xuống thấp dưới mức điều trị và trở lại trạng thái bão hòa sau 120 – 240 phút

=> Cần có chế độ liều vancomycin bổ sung khi bắt đầu sử dụng quả lọc hấp phụ

Thomas Dimski et al (2020). Elimination of glycopeptide antibiotics by cytokine hemoadsorption in patients with septic shock: A study of three cases

Ảnh hưởng của lọc máu hấp phụ đến nồng độ vancomycin

Xác định được rằng có sự hấp phụ đáng kể vancomycin với mức giảm tuyến tính khi dùng màng lọc CytoSorb (thanh thải vanco tăng 219%)

=> Khuyến cáo bổ sung 500mg vancomycin trong khi bắt đầu điều trị bằng màng CytoSorb

Scharf C et al (2022). Does the cytokine adsorber CytoSorb® reduce vancomycin exposure in critically ill patients with sepsis or septic shock? a prospective observational study. Ann Intensive Care 12:44

Ca lâm sàng minh họa

• BN Nữ, 76 tuổi, P: 40kg
• Chẩn đoán: Sốc nhiễm khuẩn – Nhiễm khuẩn huyết - U lympho không Hodgkin
• Creatinin (19/3): 195 µmol/ml ⬄ MLCT: 14 ml/ph
• Chỉ định vancomycin tĩnh mạch liên tục:
• Liều nạp: 1000mg (19/3)
• Liều duy trì: 5 ml/h
• BN vào lọc máu liên tục (CVVHDF) từ ngày 19/3
• BN được thay quả lọc theo chu kỳ
• BN kết lọc ngày 25/3

• Tóm tắt quá trình sử dụng và kết quả định lượng nồng độ vancomycin của BN:

19h30 (19/3)

Vào lọc

4h30

(22/3)

Thay quả lọc

20h30

(22/3)

Thay quả lọc

9h30

(22/3)

TDM: 21.3

20h

(22/3)

TDM: 22.6

Nồng độ vancomycin sau khi được bổ sung 1 liều nạp (750mg) và tăng tốc độ truyền (20 ml/h) đã đạt được nồng độ mục tiêu (20 – 30 mg/L)

=>Mặc dù bệnh nhân đã được dùng liều nạp và liều duy trì theo quy trình tuy nhiên nồng độ vancomycin đo được tại thời điểm thấp hơn rất nhiều so với khoảng mục tiêu

11h

(19/3)

bắt đầu sử dụng vancomycin

Nạp: 1000mg

Duy trì: 5ml/h

7h

(20/3)

TDM: 8.59

=> Bổ sung 750mg, tốc độ truyền 20 ml/h

KẾT LUẬN

• Lọc máu hấp phụ có thể loại bỏ kháng sinh đáng kể bằng khả năng liên kế các chất tan lên bề mặt chất hấp phụ => Thiếu liều kháng sinh => Nguy cơ thất bại điều trị / phát sinh đề kháng thuốc
• Cần có chế độ bổ sung liều kháng sinh phù hợp khi áp dụng phương pháp lọc máu hấp phụ
• Giám sát nồng độ thuốc trong máu (TDM) là một chiến lược phù hợp trong việc ước tính lượng thuốc có khả năng bị loại bỏ hướng tới tối ưu hóa chế độ liều kháng sinh