ENDOMETRIOSE

DU DIAGNOSTIC AU TRAITEMENT

QUELLE PLACE POUR LE MEDECIN GENERALISTE

LES FILIERES: EndoBreizh

• Spécialistes de premier recours: sage femmes, gynécologues, radiologues
• Spécialistes de second recours et centres de référence
• Soins de supports
• Formations
• Référentiels et recommandations
• Information

​

​

RECOMMANDATION Actualisation de la place des différents examens d’imagerie pour le diagnostic d’endométriose

• Dysménorrhées,douleurs pelviennes,dyspareunie
• douleurs à la défécation, à la miction, dysurie, dyschésie
• diarrhée ou constipation, rectorragie
• Infertilité
• douleurs dorsales, une fatigue chronique…
• Risque de surdiagnostic et de surtraitement.
• Faible valeur des techniques d'imagerie pour diagnostiquer tous les phénotypes

Retard diagnostic

• l'historique clinique et l'examen pelvien soulèvent la possibilité d'un diagnostic d'endométriose, (examen pelvien anormal:présence d'endométriose à la laparoscopie dans 70 % à 90 % des cas, un examen clinique normal n'exclut pas l'endométriose, car une maladie prouvée par laparoscopie a été diagnostiquée chez plus de 50 % des femmes ayant un examen pelvien cliniquement normal)
• hétérogénéité de la présentation clinique
• forte prévalence de l'endométriose asymptomatique (2% à 50%)
• faible corrélation entre les symptômes présentés et la gravité de la maladie

​

​

• 10-15% femmes en âge de procréer
• Enjeux:

diagnostic précoce

Cartographie lésionnelle précise

→aide à la planification thérapeutique et orientation adéquate des patientes au sein des filières

+ standardisation de la PEC

CLINIQUE

• Ménarche précoce
• Dysménorrhée
• Douleurs pelviennes non cycliques, douleurs atypiques
• EN ≥ 8
• Absentéisme scolaire ou professionnel
• Dyspareunies
• Infertilité

​

ECHOGRAPHIE

• GRANDE VARIABILITE :
• Terminologie
• Description
• Protocole d’examen
• Performance diagnostique (expert/non expert)
• STANDARDISATION DES CR pour un CR structuré:
• augmenter les performances diagnostiques
• Homogénéisation et reproductibilité du CR (suivi)
• Amélioration de la communication inter disciplinaire et aide à la planification chirurgicale
• Formation, auto apprentissage
• Compilation/ traitement des données (recherche)

​

COMPTE RENDU STRUCTURE

• Clinique
• Technique
• Description: utérus, annexes, analyse compartimentale – IDEA/ESUR
• Conclusion
• Classification Enzian/dPEI

​

dPEI: Deep Pelvis Endometriosis Index �

• Vise à prédire les durées opératoires et d'hospitalisation ainsi que le risque de complications post-opératoires.

ESUR consensus MRI for endometriosis: indications, reporting, and classifications. Thomassin-Naggara. Ref DOI : 10.1007/s00330- 025-11579-0

• Endométriose superficielle: très faible sensibilité echo ET IRM

Signes indirect parfois épanchement localisé

Signes directs nodules hématiques CDS Douglas ou ovaires ! Faux +

Echo et IRM équivalents pour le diagnostic sur les compartiments centraux

IRM beaucoup plus performante sur les compartiments latéraux

Echographie de 1ere intention: diagnostic

Echographie de 2^nde intention: pré opératoire

Echographie >IRM pour le bilan mensurations des lésions

​

Test salivaire diagnostique: Ziwig Endotest

• Micro ARN
• Etude princeps: 200 patientes
• Exactitude diagnostique > 95%
• Sensibilité 96,7 %
• Spécificité 100 %
• Etude de validation externe : « Etude 1000 »
• Données intermédiaires: 200 1eres patientes exactitude diagnostique>95% - Se 96,2% et Sp 95,1%
• Confirme excellente exactitude diagnostique

​

ENDOBEST: étude nationale multicentrique�étude HAS de démonstration d’utilité publique

• Evaluation de l’impact décisionnel d’Endotest: peut il remplacer une coelioscopie diagnostique? Se ≥ 0,94 et Sp ≥ 0,79 ( Nisenblat et al.2016)
• Réduction des intentions de coelioscopie et du nombre de coelioscopies diagnostiques
• Modifications de la décision médicale
• Remboursement dans le cadre du « forfait innovation »: remboursement dérogatoire pour un dispositif de prise en charge précoce
• 100 établissements autorisés
• Indication:

18 à 43 ans

douleurs pelviennes chroniques invalidantes (> = 8, associées à un absentéisme) suspects d’endométriose avec imagerie négative ou incertaine (echo+ IRM)

• 2500 1eres patientes, les 22500 suivantes ne pourront bénéficier de ce test que dans les centres autorisés ( CHU Rennes- Clinique de la Sagesse CHU Angers, Clinique Santé Atlantique, Hôpital Américain Paris, APHP Tenon)

​

​

TRAITEMENTS MEDICAUX

• Objectif: traitement de la douleur
• Adenomyose: douleur et saignements
• Endométriose asymptomatique: pas d’indication à un traitement hormonal en dehors d’une nécessité de contraception
• Pas d’indication en prévention primaire

​

​

​

​

TRAITEMENTS DE PREMIERE INTENTION

• COP
• efficaces sur les scores de douleurs (dysménorrhée, dyspareunies, douleurs non cycliques) et le volume des endométriomes – CNGOF/ESHRE
• Pas d’impact du dosage en éthinyl estradiol
• Pas d’impact de la génération du progestatif (pas d’étude)
• Estrogènes naturels idem efficacité
• Schéma de prise continu: effet anti gonadotrope, flux, score douleur, mais pas sur dysparunies et douleurs inter menstruelles – pas de sur risque métabolique ni TE ni osseux- pb spotting (Flexible extended regimen 21 jrs /4 jrs)

​

• SIU lévonorgestrel 52 mg
• Extension pour AMM contraception à 8 ans pour SIU lévonorgestrel 52 mg
• Adolescentes (même nullipares et vierges!)

TRAITEMENT DE SECONDE INTENTION

• Microprogestatif par voie orale (ESHRE tous progestatifs sur le même plan- CNGOF )
• Plutôt 2nde intention sauf CI aux OP
• Drospirénone 4 mg adolescentes endometriosiques / endometriose
• Macroprogestatifs:
• Medrogestone ( Colprone)
• Acétate de medroxy progestérone (Depoprovera)
• Dienogest
• derivé de la testostérone
• Effet anti gonadotrope: inhibition ovulation à dose 2 mg MAIS ½ vie courte donc prise à heure fixe
• impact sur ostéodensitométrie: baisse pendant le trt mais récupération à l’arrêt du traitement
• Pas pour ESHRE

​

​

TRAITEMENT DE SECONDE INTENTION:RISQUE MENINGIOME

Associé aux macroprogestatifs

Pas de données sur le diénogest

Risque 1,2 pour desogestrel soit beaucoup plus faible. Etude Epiphare: > 45 ans et prise > 5 ans, majoré si prise antérieure de macroprogestatif. Réalisation IRM dans ce dernier cas et si symptômes évocateurs

Surveillance:

TRAITEMENT DE SECONDE INTENTION: AGONISTES/ANTAGONISTES GnRH

Antagonistes GnRh par voie orale seul (linzagolix 75-100-200 mg ) excellente efficacité sur dysménorrhées et douleurs pelviennes non cycliques mais risque osseux !

ou associés à une add back thérapie (rélugolix , estradiol 1mg et acétate de noréthistérone 0,50 mg) aménorrhée 75 à 80 % ESHRE depuis 2022 – France 03/2025

Hormones de synthèse donc même CI que COP

Diminution de masse osseuse 24 sem -0,92 % puis lombaire stabilisation puis stabilisation MAIS vigilance:

ostéodensitométrie avant si risque d’osteoporose, sinon à un an de prise

Au moins jusqu’à 2 ans, pas de durée max (études de phase III en cours)

Au delà de 35 ans dépend des FDR vasculaires

​

Les agonistes GnRH (anovulation – hypoestrogénie-atrophie endométriale avec aménorrhée): seulement 1 an et associés à add-back thérapie

​

Perspectives médicales

• Hormonales
• SERMs
• SPRMs
• Inhibiteurs de l’aromatase

​

• Non hormonales: cible angiogenèse, apoptose, prolifération/invasion, inflammation …

L’ADOLESCENTE

• Interrogatoire seul
• Pas d’examen pelvien accessible
• Dysmenorrhée fréquente, à prendre en compte
• Symptômes non spécifiques
• Histoire familiale
• Ménarche …
• Echographie
• IRM?

​

Nouveautes du service

• Dr Trémouilhac : échographies obstétricale et gynécologique
• Dr Georges: chirurgie gynécologique et sénologique avec activité de reconstruction mammaire – temps partagé 60/40
• Dr Abou-Hassan,assistante: chirurgie gynécologique – temps partagé 50/50
• Dr Muller: chirurgie sénologique et APA
• Dr Cuma: praticien attaché
• Mélanie Cordonnier: sage femme échographiste,
• Départ de Janie THORIBE sage femme échographiste, en libéral

• Dr Tschope: gynécologie et chirurgie gynécologique – 1 sem/mois
• Dr Niglis: activité de garde exclusive

Les nouveautés en chirurgie

• Activité de chirurgie cancérologique pelvienne: acquisition d’une colonne Novadacq
• Hystéroscopie opératoire hors bloc opératoire
• Chirurgie sénologique: détection ganglion sentinelle au vert d’indocyanine, projet d’acquisition du générateur Magseed.

​

​

Les nouveautés en obstétrique

• Consultation allaitement maternel - Candice L’Aot via Doctolib ou secrétariat téléphonique
• HDJ VIF
• Chambre pédagogique et salle d’allaitement
• Engagement dans une charte environnementale
• Salle physiologique
• Hypnose
• Démarche d’amélioration en équipe

Les projets

• Docteur junior 1 en gynécologie médicale en mai 2026
• Docteur junior 2 en gynécologie obstétrique à temps partagé en novembre 2026
• Assistante à temps partagé en obstétrique, échographie obstétricale et DAN
• Pérennisation de la présence du Dr Abou-Hassan

NOUS CONTACTER

• Avis téléphonique gynécologue de garde: 02 98 62 60 85
• Omnidoc CHPM
• Secrétariats:
• 02 98 62 64 33
• 02 98 62 60 77
• 02 98 62 60 78

​