STEMI

Fast Track Protocol

ST-Elevation Myocardial Infarction

ตำแหน่งหลอดเลือดอุดตัน • EKG leads ที่เปลี่ยน • เวลาในแต่ละขั้นตอน

Time is muscle — ทุกนาทีที่หายไป กล้ามเนื้อหัวใจตายเพิ่ม

บรรยายโดย

ศักดา สมพร้อม

STEMI คืออะไร

Definition & Diagnostic Criteria

คำจำกัดความ

การอุดตันของหลอดเลือดหัวใจแบบเฉียบพลันและสมบูรณ์

(complete coronary occlusion) ทำให้กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด

ตายแบบ transmural infarction

เกณฑ์วินิจฉัย (ECG)

• ST-elevation ที่ J-point ใน ≥ 2 contiguous leads
• ≥ 2.5 mm ใน V2–V3 (ชาย < 40 ปี)
• ≥ 2.0 mm ใน V2–V3 (ชาย ≥ 40 ปี)
• ≥ 1.5 mm ใน V2–V3 (หญิง)
• ≥ 1.0 mm ใน leads อื่นๆ ทุกเพศทุกวัย
• New LBBB + อาการ ischemia
• Posterior MI (ST↓ V1–V3 + ST↑ V7–V9)

30 นาที

กล้ามเนื้อหัวใจเริ่มตายภายใน 30 นาทีหลังหลอดเลือดอุดตัน

เปิดหลอดเลือดให้เร็วที่สุด = ลด mortality + ลด heart failure

อาการทางคลินิกที่ต้องสงสัย

• เจ็บแน่นหน้าอกแบบ pressure / heaviness > 20 นาที
• ร้าวไปแขนซ้าย คอ กราม ลิ้นปี่ หรือหลัง
• เหงื่อแตก คลื่นไส้ หายใจลำบาก ใจสั่น
• Atypical: ผู้สูงอายุ ผู้หญิง เบาหวาน อาจมีแค่เหนื่อย

STEMI Fast Track • เวชศาสตร์ฉุกเฉิน

2

หลอดเลือดหัวใจ 3 เส้นหลัก

Coronary anatomy overview

LAD

Left Anterior Descending

Wall ที่เลี้ยง

Anterior + septum + apex

EKG leads

V1 – V6, I, aVL

LCX

Left Circumflex

Wall ที่เลี้ยง

Lateral wall (left)

EKG leads

I, aVL, V5, V6

RCA

Right Coronary Artery

Wall ที่เลี้ยง

Inferior + RV + posterior

EKG leads

II, III, aVF (± V4R, V7–9)

STEMI Fast Track • เวชศาสตร์ฉุกเฉิน

3

ตาราง Lead — Wall — Artery

ตำแหน่งกล้ามเนื้อหัวใจ vs leads ที่เห็นและหลอดเลือดที่เลี้ยง

หลักจำ: V leads ดู wall ด้านหน้า/ข้าง • II, III, aVF ดูพื้น • Reciprocal ช่วยยืนยัน STEMI ของจริง

STEMI Fast Track • เวชศาสตร์ฉุกเฉิน

4

Anterior STEMI — Proximal LAD

การอุดตันที่ proximal LAD ทำให้กล้ามเนื้อหัวใจด้านหน้าและผนังกั้นตายเป็นบริเวณกว้าง

Clinical pearls

• Extensive anterior infarct: ST↑ V1–V6 + I, aVL — proximal LAD เหนือจุดแยก D1 และ S1
• Reciprocal ST↓ inferior leads (II, III, aVF) เกือบทุกราย
• Risk สูง: cardiogenic shock, complete heart block, VF, mural thrombus
• ต้อง primary PCI ด่วนที่สุด — Door-to-Balloon ≤ 90 นาที

Affected leads

ST↑ V1, V2, V3, V4, V5, V6, I, aVL

ST↓ II, III, aVF

STEMI Fast Track • เวชศาสตร์ฉุกเฉิน

5

Anteroseptal STEMI — Mid LAD

การอุดตัน LAD หลังจุดแยก septal/diagonal กระทบ septum และ anterior wall

Clinical pearls

• Classic anteroseptal pattern: ST↑ V1–V4
• Lateral leads (I, aVL, V5, V6) มักไม่ขึ้น เพราะ D1 ยังเลี้ยงอยู่
• Wellens syndrome: deep T inversion / biphasic T ใน V2–V3 = critical LAD lesion
• Septal MI สามารถทำให้เกิด AV block หรือ RBBB ได้

Affected leads

ST↑ V1, V2, V3, V4

ST↓ III, aVF

STEMI Fast Track • เวชศาสตร์ฉุกเฉิน

6

Lateral STEMI — LCX

การอุดตัน LCX กระทบ wall ด้านข้างของ left ventricle

Clinical pearls

• ST↑ I, aVL, V5, V6 — high lateral + low lateral
• LCX MI เป็น "ECG-silent MI" บ่อย ECG อาจเปลี่ยนน้อยมาก
• ถ้า ST↓ V1–V3 + ไม่มี ST↑ ที่อื่น → คิดถึง posterior MI จาก LCX (ทำ V7–V9)
• Reciprocal ที่ inferior (III, aVF) บอกว่าเป็น lateral STEMI ของจริง

Affected leads

ST↑ I, aVL, V5, V6

ST↓ III, aVF, V1, V2

STEMI Fast Track • เวชศาสตร์ฉุกเฉิน

7

Inferior STEMI — RCA

การอุดตัน RCA กระทบ inferior wall ของ left ventricle (และอาจรวม RV/posterior)

Clinical pearls

• ST↑ II, III, aVF — และมักจะ ST(III) > ST(II) บอก RCA (vs LCX)
• ทำ V4R ทุกราย ถ้า ST↑ ≥ 1 mm → Right ventricular infarct (proximal RCA)
• Bradycardia, AV block พบบ่อย (RCA เลี้ยง SA + AV node ใน 60% ของคน)
• ระวัง hypotension จาก RV infarct → หลีกเลี่ยง nitrate / morphine; ให้ IV fluid

Affected leads

ST↑ II, III, aVF

ST↓ I, aVL, V1, V2

STEMI Fast Track • เวชศาสตร์ฉุกเฉิน

8

Right Ventricular Infarct

Proximal RCA occlusion เหนือจุดแยก acute marginal — ใช้ V4R วินิจฉัย

Clinical pearls

• V4R ST↑ ≥ 1 mm = sensitivity / specificity สูงสำหรับ RV infarct
• อาจเห็น ST↑ V1 (เพราะ V1 อยู่ใกล้ RV) — ผู้ป่วย inferior STEMI ที่ V1↑ + V2↓ บอก RV ชัด
• Triad: hypotension + JVP สูง + clear lung
• การรักษา: IV fluid, หลีกเลี่ยง preload reducer (nitrate/morphine/diuretic)

Affected leads

ST↑ II, III, aVF, V1

ST↓ I, aVL

STEMI Fast Track • เวชศาสตร์ฉุกเฉิน

9

Posterior STEMI

การอุดตัน RCA หรือ LCX ที่กระทบ posterior wall — เป็น STEMI ที่ "แอบ" ที่สุด

ลายเซ็น Posterior MI ใน 12-lead ปกติ: ST↓ + tall R wave + upright T ใน V1–V3 = mirror image ของ ST↑ จากผนังด้านหลัง

• ทำ V7–V9 (posterior leads) → ST↑ ≥ 0.5 mm = ยืนยัน posterior STEMI
• พบใน RCA (พบมาก) หรือ LCX occlusion — ทำให้พลาด STEMI ได้บ่อย

STEMI Fast Track • เวชศาสตร์ฉุกเฉิน

10

Left Main / LMCA Occlusion — "Widow maker"

อุดตัน LMCA หรือ proximal LAD + 3-vessel disease — diffuse ST depression + aVR ST elevation

Clinical pearls

• aVR ST↑ ≥ 1 mm + ST↓ ≥ 6 leads → คิดถึง LMCA / LAD-prox / 3-vessel disease
• aVR ST↑ > V1 ST↑ → bias ไปทาง LMCA
• Mortality สูง ≥ 50% ถ้าไม่ได้รักษาทันเวลา; cardiogenic shock บ่อย
• อาจต้อง emergency CABG > primary PCI — แจ้ง interventionist + cardiac surgeon ทันที

Affected leads

ST↑ aVR

ST↓ I, II, V2, V3, V4, V5, V6

STEMI Fast Track • เวชศาสตร์ฉุกเฉิน

11

STEMI Equivalents

ECG patterns ที่ไม่เข้าเกณฑ์ ST↑ มาตรฐาน แต่ต้อง activate cath lab เหมือนกัน

Wellens Syndrome

Critical proximal LAD stenosis

ECG:

Deep symmetric T-inversion (Type B) หรือ biphasic T (Type A) ใน V2–V3 ขณะที่ผู้ป่วยไม่เจ็บอก

⚠ ห้าม stress test → MI หรือเสียชีวิตได้; ทำ angiography

de Winter T Wave

Acute proximal LAD occlusion

ECG:

Upsloping ST depression ที่ J-point + tall symmetric T-wave ใน V1–V6

⚠ เหมือน "static STEMI" — เปลี่ยนเป็น STEMI เต็มได้ใน 30 นาที

Sgarbossa Criteria (LBBB)

STEMI ที่มี LBBB เดิม

ECG:

ST↑ ≥ 1 mm concordant กับ QRS / ST↓ ≥ 1 mm V1–V3 / ST↑ ≥ 5 mm discordant

⚠ Modified Sgarbossa (Smith): discordant ST↑ ≥ 25% ของ S wave depth

Hyperacute T waves

Earliest sign of STEMI

ECG:

Tall, broad-based, symmetric T waves (มักก่อน ST↑)

⚠ ถ้าเห็นในผู้ป่วยเจ็บอก → ตรวจ ECG ซ้ำใน 15–30 นาที

STEMI Fast Track • เวชศาสตร์ฉุกเฉิน

12

STEMI Fast Track Timeline

เวลาในแต่ละขั้นตอน — เป้าหมายเปิดหลอดเลือดให้เร็วที่สุด

Primary PCI Pathway (PCI-capable)

• Door-to-ECG ≤ 10 min
• Activate cath lab ≤ 20–30 min
• Door-to-Balloon ≤ 90 min
• FMC-to-Balloon (transfer) ≤ 120 min

Fibrinolysis Pathway (non-PCI / cannot transfer in time)

• Door-to-ECG ≤ 10 min
• Door-to-Needle ≤ 30 min
• Re-assess 60–90 min: รักษาสำเร็จ?
• ไม่สำเร็จ → rescue PCI ภายใน 120 min

STEMI Fast Track • เวชศาสตร์ฉุกเฉิน

13

Step 1 — Door-to-ECG ≤ 10 นาที

ผู้ป่วยเจ็บอกทุกราย ต้องได้ ECG 12-lead ภายใน 10 นาที

10

นาที

Door-to-ECG

ทุกผู้ป่วยเจ็บอก ≥ 30 ปี

ทำ ECG 12 leads + แปลผลทันที

1

Triage

เจ้าหน้าที่ ER triage แดง / ESI 2 ทุกผู้ป่วย chest pain

2

ECG ทันที

ภายใน 10 นาทีหลัง arrival — ใช้ portable ECG ที่ triage ก็ได้

3

แพทย์อ่าน ECG

ภายใน 5 นาทีหลังบันทึก — ถ้าไม่แน่ใจ ส่ง STEMI alert ก่อน

4

STEMI alert

เปิด fast-track / โทร cardiologist ทันทีที่ยืนยัน STEMI

5

ตรวจซ้ำ

ถ้า ECG แรกปกติแต่อาการชัด → ทำซ้ำทุก 15–30 นาที + V7–V9, V4R

6

Lab + IV

Troponin, CBC, BUN/Cr, electrolytes, PT/PTT, lipid; เปิด IV 2 lines

STEMI Fast Track • เวชศาสตร์ฉุกเฉิน

14

Step 2 — Initial Assessment & Reperfusion Decision

ภายใน 20–30 นาที ตัดสินใจ Primary PCI หรือ Fibrinolysis

STEMI ยืนยันแล้ว + ไม่มี contraindication

PCI-capable + reach < 120 min?

YES

NO

PRIMARY PCI

Door-to-Balloon ≤ 90 นาที

• เลือกเสมอเมื่อทำได้ (ดีกว่า fibrinolysis ทุกด้าน)
• FMC-to-balloon ≤ 120 min (ถ้าต้อง transfer)
• Activate cath lab single call
• Aspirin 162–325 mg, P2Y12 (ticagrelor 180 mg / clopidogrel 600 mg)
• UFH 60 U/kg IV (max 4000 U)

FIBRINOLYSIS

Door-to-Needle ≤ 30 นาที

• ใช้เมื่อ PCI ไม่ทันใน 120 นาที + ไม่มี contraindication
• ภายใน 12 ชม. (ดีที่สุด < 3 ชม.) จาก onset
• Streptokinase 1.5 MU IV / Tenecteplase weight-based
• Aspirin 162–325 mg + Clopidogrel 300 mg (75 mg ถ้า > 75 ปี)
• Enoxaparin / UFH; transfer to PCI center for rescue/elective PCI

STEMI Fast Track • เวชศาสตร์ฉุกเฉิน

15

Initial Medications

ยาที่ต้องให้ทุกราย STEMI (เว้นแต่มี contraindication)

M

Morphine

2–4 mg IV q5–15 min

ใช้เมื่อยังเจ็บมากหลัง nitrate; หลีกเลี่ยงใน RV infarct

O

Oxygen

ให้เมื่อ SpO₂ < 90%

ไม่ให้ routine ในผู้ป่วย O₂ saturation ปกติ

N

Nitrate

SL NTG 0.4 mg q5 min × 3

ห้ามใช้ใน RV infarct, SBP < 90, sildenafil ≤ 24 ชม.

A

Aspirin

162–325 mg เคี้ยว

ให้ทันทีในห้องฉุกเฉิน — ลด mortality 23%

B

Beta-blocker

Metoprolol 25–50 mg PO

ภายใน 24 ชม. ถ้าไม่มี HF / shock / bradycardia / asthma

P2Y12

P2Y₁₂ inhibitor

Ticagrelor 180 mg หรือ Clopidogrel 600 mg (PCI) / 300 mg (fibrinolysis)

DAPT 12 เดือน หลัง stent

AC

Anticoagulant

UFH 60 U/kg (PCI) / Enoxaparin 30 mg IV + 1 mg/kg SC q12h

ระหว่าง / หลังการเปิดหลอดเลือด

S

Statin

Atorvastatin 80 mg PO

Loading dose ก่อน PCI; lifelong therapy

STEMI Fast Track • เวชศาสตร์ฉุกเฉิน

16

Fibrinolysis — Indications & Contraindications

ใช้เมื่อ PCI ไม่ทันใน 120 นาที — ตรวจ contraindication ก่อนทุกครั้ง

ข้อบ่งชี้

• STEMI ที่เข้าเกณฑ์ ECG
• Onset ≤ 12 ชม. (best < 3 ชม.)
• PCI ไม่สามารถทำได้ใน 120 นาที
• ไม่มี absolute contraindication
• ในระบบ rural / ไม่มี cath lab

ห้ามใช้ (Absolute)

• เคยมี ICH หรือ stroke ≤ 3 เดือน
• Brain AVM / tumor / aneurysm
• Active bleeding (ไม่รวม menses)
• Aortic dissection สงสัย
• Closed head / facial trauma ≤ 3 เดือน
• Major surgery ≤ 3 สัปดาห์
• Hypertension รุนแรงคุมไม่ได้

ระวัง (Relative)

• BP > 180/110 mmHg เริ่มแรก
• Ischemic stroke > 3 เดือน
• CPR > 10 นาที (traumatic)
• Recent internal bleeding 2–4 wk
• Pregnancy, active peptic ulcer
• Anticoagulant therapy เดิม
• Streptokinase: เคยใช้ภายใน 6 เดือน

STEMI Fast Track • เวชศาสตร์ฉุกเฉิน

17

Re-assessment 60–90 นาทีหลัง Fibrinolysis

ดูว่าเปิดหลอดเลือดได้สำเร็จหรือไม่

✓ สำเร็จ

(เลือดไหลเปิดแล้ว ≥ TIMI 2–3)

• อาการเจ็บอกหายไป ≥ 50%
• ST resolution ≥ 50% ใน worst lead
• Reperfusion arrhythmia (AIVR, sinus brady)
• Hemodynamic ดีขึ้น

→ ทำต่อไป

• Transfer ไป PCI center (3–24 ชม.)
• ให้ DAPT + statin + beta-blocker + ACEi
• พิจารณา angiography 3–24 ชม.

✗ ไม่สำเร็จ

(หลอดเลือดยังอุดตัน)

• ยังเจ็บอกอยู่ / กลับมาเจ็บใหม่
• ST resolution < 50% ที่ 60–90 นาที
• Hemodynamic แย่ลง / shock
• New malignant arrhythmia

→ Rescue PCI (ภายใน 120 นาที)

• Transfer ทันที — "door-in door-out" < 30 นาที
• ห้ามให้ fibrinolysis ซ้ำ
• ปรึกษา cardiologist + interventionist

STEMI Fast Track • เวชศาสตร์ฉุกเฉิน

18

STEMI Fast Track Algorithm

สรุปขั้นตอนทั้งหมด — รวมทุกการตัดสินใจในมุมเดียว

เจ็บแน่นหน้าอก

ECG 12 leads ≤ 10 นาที

STEMI หรือ STEMI equivalent?

STEMI confirmed → Activate Fast Track

PCI ภายใน 120 นาที?

Primary PCI

Fibrinolysis

YES

NO

Door-Balloon ≤ 90 min

FMC-Balloon ≤ 120 min

Door-Needle ≤ 30 min

Re-assess 60–90 min

DAPT 12 mo + Statin + ACEi + β-blocker + cardiac rehab

Echo ก่อน discharge → ดู LVEF

ไม่ใช่ → NSTEMI / UA pathway

NO

STEMI Fast Track • เวชศาสตร์ฉุกเฉิน

19

Take-home messages

เก็บไว้ในกระเป๋าเสื้อกาวน์

1

Time is muscle

ทุกนาทีหลังหลอดเลือดอุดตัน กล้ามเนื้อหัวใจตายเพิ่ม — เป้าหมายคือเปิดให้เร็วที่สุด

2

ECG ภายใน 10 นาที

ทุกผู้ป่วยเจ็บอกที่มาถึง ER ต้องได้ ECG 12-lead + แปลผลภายใน 10 นาที

3

รู้จักทุก artery–lead pattern

LAD = anterior (V1–V6, I, aVL); RCA = inferior + RV (II, III, aVF, V4R); LCX = lateral (I, aVL, V5–V6)

4

อย่าลืม posterior + RV

Inferior STEMI → ทำ V4R, V7–V9 ทุกราย; ST↓ V1–V3 + tall R = posterior MI

5

Primary PCI > Fibrinolysis

เลือก primary PCI เสมอเมื่อทำได้ใน 120 นาที — Door-to-Balloon ≤ 90 นาที

6

Fibrinolysis ต้องเร็ว

Door-to-Needle ≤ 30 นาที; ตรวจ contraindication ก่อน; re-assess 60–90 นาที; rescue PCI ถ้าไม่สำเร็จ

7

STEMI equivalents = STEMI

Wellens, de Winter, Sgarbossa(+), aVR↑ + diffuse ST↓ → activate cath lab เหมือน STEMI

STEMI Fast Track • เวชศาสตร์ฉุกเฉิน

20

STEMI Fast Track • เวชศาสตร์ฉุกเฉิน

20