BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG THỨC THÔNG KHÍ NẰM SẤP ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN

TRÊN BỆNH NHÂN BỎNG HÔ HẤP

BÁO CÁO VIÊN: ThS. BS. Lê Quang Thảo

Đơn vị: Khoa Hồi sức cấp cứu - BVBQG

Nha Trang - 2025

ĐẶT VẤN ĐỀ

• Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARSD): 41%-50%.
• Tỷ lệ tử vong cao: 30% - 90%

​

ĐẶT VẤN ĐỀ

• Các phương pháp cải thiện khả năng cứu sống:
• Thông khí bảo vệ phổi Vt thấp + huy động phế nang
• Sử dụng giãn cơ liên tục trong 24-48h
• Thông khí nằm sấp

HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC

HỘI HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC VIỆT NAM LẦN THỨ 25

THE 25^TH NATIONAL SCIENTIFIC CONGRESS OF VIETNAM ASSOCIATION OF CRITICAL CARE MEDICINE, EMERGENCY AND CLINICAL TOXICOLOGY

ĐẶT VẤN ĐỀ

• Piehl (1976): lần đầu tiên mô tả 5 BN ARDS
• Guerin (2013): thở máy nằm sấp 16 - 17h/ngày + Vt thấp giảm tỷ lệ tử vong
• Đại dịch covid19: tăng tỷ lệ sử dụng TKNS

Trước Covid-19: 6-33

Trong covid-19: 52-70%

​

​

​

BODELY, T., PIQUETTE, D., SHOJANIA (2024). Prone Positioning in Acute Respiratory Distress Syndrome: Performance and Barriers.

BỆNH NHÂN BỎNG HÔ HẤP

​

​

​

Lợi ích: cải thiện oxy hóa máu + tư thế dẫn lưu

BỆNH NHÂN BỎNG HÔ HẤP

• Khó khăn khi áp dụng TKNS ở bệnh nhân bỏng nặng/bỏng hô hấp:
• Dễ tổn thương da khi tiến hành nằm sấp
• Cần nguồn nhân lực lớn: 5-6 nhân viên y tế
• Tổn thương bỏng vẫn cần thay băng và phẫu thuật nếu có chỉ định

• Hale (2012): Hồi cứu 18 Bn mắc ARDS nặng
• Oto (2018): Ca lâm sàng
• Franck (2024): Tiến cứu 10 Bn bỏng mắc ARDS mức độ vừa và nặng

​

​

​

​

1.Hale, D. F., Cannon, J. W., Batchinsky, A. I. (2012). Prone positioning improves oxygenation in adult burn patients with severe acute respiratory distress syndrome. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 72(6), 1634-1639.

2.Oto, B., Orosco, R. I., Panter, E., et all (2018). Prone positioning of the burn patient with acute respiratory distress syndrome: a review of the evidence and practical considerations. Journal of Burn Care & Research, 39(3), 471-475.

3. Franck C. L., Daoud E. G. J. C. (2024) Effects of the prone position on gas exchange and ventilatory mechanics and their correlations with mechanical power in burn patients with ARDS. 5 (3),

​

TẠI BỆNH VIỆN BỎNG QUỐC GIA

Giường xoay bức xạ nhiệt điều trị bệnh nhân bỏng

TẠI BỆNH VIỆN BỎNG QUỐC GIA

Thông khí nằm sấp trên bệnh nhân bỏng nặng/bỏng hô hấp có biến chứng ARDS

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Bước đầu Đánh giá hiệu quả của phương thức thông khí nằm sấp trên một số chỉ tiêu cơ học phổi, tình trạng oxy hóa máu, thanh thải CO2 và tính an toàn ở bệnh nhân bỏng hô hấp có biến chứng ARDS

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

26 BN bỏng người lớn có bỏng hô hấp, điều trị tai Khoa HSCC – Bệnh Viện Bỏng Quốc Gia từ 01/2023 - 12/2024 với các chỉ tiêu sau:

• Tuổi từ 16 – 65 tuổi.
• Được chẩn đoán ARDS (theo hội nghị Berlin 2012).
• TKNT theo ARDS Network 12 giờ mà khí máu không cải thiện, tỷ lệ PaO₂/FiO₂ < 150 mmHg với PEEP ≥ 5 cmH₂O, FiO₂ ≥ 60%.

TIÊU CHUẨN LỰA CHỌN BN NGHIÊN CỨU

• Bệnh nhân có bệnh phổi trước khi bị bỏng, có bệnh lý mạn tính kết hợp.
• Bệnh nhân có chống chỉ định với tư thế nằm sấp:

+ Chấn thương: sọ não, cột sống, hàm mặt.

+ Gãy xương chậu, xương sườn, mới phẫu thuật vùng bụng, ngực.

+ Sốc hoặc loạn nhịp tim nặng đe dọa tính mạng (bệnh nhân đã được dùng thuốc vận mạch nhưng HATB ≤ 65 mmHg hoặc dùng thuốc vận mạch liều ≥1 µg/kg/phút).

+ Phụ nữ có thai.

​

TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ BN NGHIÊN CỨU

PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU

• Máy thởBennet 840 (Ailen); Evita 4 (Đức); Hayer (Đức).
• Máy phân tích khí máu GEM – Premier 3000 (Hoa Kỳ).
• Máy chụp Xquang di động – Visitor AR 30 (Ý).
• Monitor theo dõi chức năng sống Lifescope (Nhật Bản).
• Máy nội soi hô hấp Pentax (Nhật Bản).
• Giường xoay bức xa nhiệt cho bệnh nhân bỏng.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

+ Nghiên cứu tiến cứu mô tả có can thiệp, so sánh trước – sau trên từng bệnh nhân

+ Cỡ mẫu: Thuận tiện

PHƯƠNG PHÁP THÔNG KHÍ NHÂN TẠO

+ 26 bệnh nhân bỏng hô hấp có biến chứng ARDS đủ tiêu chuẩn lựa chọn được đưa vào nghiên cứu.

+ Trong quá trình thông khí nằm sấp, các bệnh nhân được TKNT theo quy trình của ARDS network.

+ Liệu pháp huy động phế nang CPAP 40/40 được áp dụng khi có chỉ định.

+ Đánh giá kết quả thông khí, diễn biến bệnh lý và kết quả điều trị để đưa ra kết luận.

QUY TRÌNH THÔNG KHÍ NẰM SẤP

+ Thời gian thông khí nằm sấp: Duy trì 16 giờ/ngày khi oxy máu cải thiện (PaO₂/FiO₂ tăng trên 20 mmHg so với trước khi nằm sấp) và không có tai biến nguy hiểm.

+ Nếu sau nằm ngửa 6 giờ mà tỷ lệ PaO₂/FiO₂ < 150 thì tiếp tục cho bệnh nhân thông khí nằm sấp lần thứ 2 hoặc 3...

​

​

• Dừng thông khí nằm sấp

+ Khi bệnh nhân không đáp ứng với tư thế nằm sấp.

+ Khi có tai biến nguy hiểm như: tắc, tuột ống NKQ, ngừng tuần hoàn, tụt HA (HATB < 60 mmHg sau khi đã tăng liều thuốc vận mạch mà không đáp ứng).

+ Bệnh nhân không còn chỉ định: Sau khi bệnh nhân chuyển từ nằm sấp sang nằm ngửa 6 giờ mà PaO₂/FiO₂ ≥ 150 với PEEP ≤ 10 cmH₂O, FiO₂ ≤ 60%.

CÁC CHỈ TIÊU THEO DÕI VÀ ĐÁNH GIÁ

• Tuổi, giới, tác nhân
• Diện tích bỏng chung, diện tích bỏng sâu, bỏng hô hấp.
• Mức độ ARDS tại thời điểm trước nằm sấp

​

​

ĐẶC ĐIỂM CHUNG BN NGHIÊN CỨU

• Tỷ số PaO₂/FiO₂ và chỉ số OI
• PaCO₂ máu động mạch
• Biến đổi thông số cơ học phổi:

+ Độ giãn nở phổi tĩnh (Compliance static).

+ Áp lực bình nguyên (Pplateau).

+ Áp lực đường thở trung bình (mPaw).

+ Áp lực đỉnh đường thở (Ppeak).

• Thời điểm trước, trong và sau thông khí nằm sấp: T0 T1, T6, T12, T16, T22

​

​

Biến đổi oxy hóa máu và một số chỉ tiêu cơ học phổi

• Tuần hoàn: tụt huyết áp, rối loạn nhịp, ngừng tim.
• Hô hấp: tràn khí màng phổi, xẹp phổi.
• Tiêu hóa: nôn, XHTH.
• Liên quan thay đổi tư thế:

+ Tắc hay tuột catheter.

+ Tắc hay tuột ống nội khí quản.

+ Phù nề mặt.

+ Tổn thương da do tỳ đè

+ Tổn thương bỏng: chuyển độ sâu

​

TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG TRONG QUÁ TRÌNH TKNS

​

​

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

• Số lần áp dụng thông khí nằm sấp, tỷ lệ cải thiện oxy hóa máu
• Tỷ lệ tử vong của BN ARDS sau bỏng, nguyên nhân tử vong

​

XỬ LÝ SỐ LIỆU

​

• Số liệu nghiên cứu được xử lý theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm Intercool Stata 11.0.
• Giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.

​

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu

Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu

Phân loại bệnh nhân theo mức độ bỏng hô hấp

Biến đổi tỷ số PaO₂/FiO₂

Biến đổi chỉ số OI

Hale (2012): PaO₂/FiO₂ tăng có ý nghĩa sau 48h.

Franck C.L (2024): 10 bệnh nhân bỏng trong đó có 68,75% bỏng hô hấp kết hợp, PaO₂/FiO₂ tăng từ 108,93 mmHg lên 231,31 mmHg p < 0,001 sau 24h

Emgin O (2023): PaO₂/FiO₂ tăng từ 73 mmHg ở thời điểm trước nằm sấp lên 156 mmHg sau 16 giờ TKNS với p< 0,001

Baka M (2023): PaO₂/FiO₂ tăng có ý nghĩa ngay sau nằm sấp 1 giờ và chỉ số OI giảm sau 6 giờ nằm sấp với p < 0,05.

​

n=21

Biến đổi PaCO₂ máu động mạch

Nghiên cứu của Franck C.L (2024), có sự giảm PaCO₂ máu động mạch từ 50,9 mmHg xuống còn 48,8 mmHg nhưng không có ý nghĩa. Tuy nhiên, khi xét độ chênh giữa PaCO₂ - EtCO₂ thì thấy giảm có ý nghĩa thông kê sau TKNS (p < 0,011)

BIẾN ĐỔI CÁC THÔNG SỐ CƠ HỌC PHỔI

Biến đổi độ giãn nở phổi tĩnh (Cstatic)

Nakos G (2000): Plateau, Ppeak giảm và Cstatic tăng có ý nghĩa sau 6h

Đỗ Minh DƯơng (2017): mPaw, Plateau, Ppeak giảm và Cstatic tăng có ý nghĩa sau 12h

Franck C.L (2024): Plateau giảm có ý nghĩa sau 24 giờ từ 27,6 cmH₂O xuống 25,2 cmH₂O

​

TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN ĐẾN �THÔNG KHÍ NẰM SẤP

Phù nề mặt: Gattinoni (2001):29%; Đỗ Minh Dương (2017): 4,2%

Loét tỳ đè: Hale (2012): 4/18 (22%)

Trước thông khí nằm sấp

Sau thông khí nằm sấp

KẾT QUẢ THÔNG KHÍ NẰM SẤP

Tỷ lệ cải thiện oxy hóa máu: Nakos (2000):75%, Guerin (2013): > 70%, Đỗ Minh Dương (2017): 78,6%

Tỷ lệ tv: Hale (2012): 67%, Trần Đình Hùng (2017): 62,12%

NGUYÊN NHÂN VÀ THỜI ĐIỂM TỬ VONG

KẾT LUẬN

Kết quả bước đầu cho thấy thông khí nằm sấp là phương thức thông khí có hiệu quả cải thiện oxy hoá máu,_, cơ học phổi, thanh thải CO₂ và khá an toàn đối với bệnh nhân bỏng hô hấp mắc hội chứng ARDS

THANK YOU FOR YOUR ATTENTION!