ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP�TÁCH HUYẾT TƯƠNG BẰNG LY TÂM�TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG

TS.BS. Vũ Đình Thắng

Trưởng khoa Hồi sức tích cực – Chống độc

1

Mục lục

1. Đại cương về Tách huyết tương bằng ly tâm
2. Tách huyết tương trong thay huyết tương
3. Tách huyết tương trong lọc huyết tương
4. Chống đông citrate
5. Các ứng dụng thực hiện trên Spectra Optia trong ICU

2

Đại cương�Tách huyết tương bằng ly tâm

3

Thuật ngữ Apheresis: Apairesos (Tiếng Hy Lạp) - Loại bỏ hoặc lấy đi (bằng lực)

4

Therapeutic apheresis; Vrielink et al; ISBT Science Series, Volume 6; 2011

Lịch sử liệu pháp Tách huyết tương

5

5

1. Ethel Patten & Eugene M. Berkman, Critical Reviews in Clinical Laboratory Sciences, 1986; 23(2): 147-175 

2. McLeod BC, Szczepiorkowski ZM, Weinstein R, Winters JL, eds. Apheresis: Principles and Practice, 3rd edition Bethesda, MD: AABB Press, 2010

Tách huyết tương là gì?�(Therapeutic Plasmapheresis - Therapeutic Apheresis)

• Tách huyết tương là kỹ thuật tách máu thành 2 phần: huyết cầu và huyết tương.
• Huyết tương sau khi tách sẽ có 3 ứng dụng:
• Autologuous: HT lấy ra sau khi được điều trị bằng phương pháp nào đó (VD: lọc) sẽ được trả lại cho NB
• Exchange:
• HT lấy ra được bỏ đi và thay thế vào đó là huyết tương của người hiến tặng, hoặc dung dịch albumin hoặc sự kết hợp giữa albumin và nước muối (thường là 70% albumin và 30% nước muối).
• Loại này được gọi là trao đổi HT (plasma exchange - PE, PLEX, PEX) hoặc liệu pháp trao đổi huyết tương (plasma exchange therapy - PET).
• Donation: hiến tặng huyết tương hoặc thành phần nào đó của HT

​

6

Hồng cầu

Hồng cầu

Trao đổi huyết tương là gì? �(Plasma exchange - PE, PLEX, PEX)

Tách và loại bỏ một thể tích lớn huyết tương của cơ thể và thay thế bằng huyết tương mới hoặc dịch thay thế phù hợp, qua đó sẽ loại bỏ các chất trung gian gây bệnh (có trọng lượng phân tử lớn hoặc tế bào) lưu hành trong máu của người bệnh.

7

Hồng cầu

Hồng cầu

Hồng cầu

Các chất được loại bỏ trong PEX

• Kháng thể đồng loại Allo-antibodies
• Immunoglobulins (IgG, IgM, IgA) – bao gồm kháng thể tự miễn auto-antibodies
• Phức hợp Kháng nguyên-Kháng thể
• Triglycerid, cholesterol
• Protein trong máu
• Các chất thải trong quá trình chuyển hóa
• Các chất độc hoặc thuốc có trong máu
• Các chất điện giải (Ca⁺⁺, Mg⁺⁺…)

​

​

8

Các chất được loại bỏ tương ứng với các bệnh lý

9

Tách huyết tương như thế nào?

DỊCH THAY THẾ

• Albumin 5%
• FFP

DỊCH THẢI

QUẢ

LỌC

BƠM MÁU

mTPE

BƠM MÁU

cTPE

Citrate

BUỒNG LY TÂM

DỊCH THẢI

DỊCH THAY THẾ

• Albumin 5%
• FFP

Những kỹ thuật lọc tách huyết tương chính

Claudia Altobelli et al. 2022 Kidney Blood Press Res 2023;48:66–78

Không chọn lọc

Bán chọn lọc

Chọn lọc

12

Những kỹ thuật lọc tách huyết tương chính

Tách huyết tương - Các kỹ thuật hiện hành

13

Ly tâm (cTPE)

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

Màng lọc (mTPE)

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

Nguyên lý tách huyết tương

14

Nguyên lý tách huyết tương bằng màng lọc

• Tách các thành phần máu dựa trên kích thước của các phần tử
• Lọc liên tục
• Máu toàn phần được bơm qua màng, khi đó huyết tương sẽ đi qua màng còn các thành phần máu khác được giữ lại.
• Đa phần các màng lọc hiện đại sử dụng công nghệ sợi rỗng

​

15

Williams M, Balogun R. Clin J Am Soc Nephrol. 2014;9(1):181-190.

Nguyên lý tách huyết tương bằng ly tâm

• Phân tách các thành phần máu bằng:
• Trọng lượng riêng
• Tốc độ ly tâm
• Máy ly tâm tách máu thành các lớp riêng biệt, giúp cho HT được tách ra khỏi các tế bào máu và được thay thế.
• Ly tâm liên tục
• Máu được đưa vào ly tâm liên tục
• TB máu được tách hoàn toàn ra khỏi huyết tương
• TB máu được trộn với dịch thay thế và trả về cho NB

16

Dịch thay thế

• Dạng tinh thể (crystalloid): dung dịch sinh lý hoặc điện giải
• Dạng keo (colloids): dextran, albumin, huyết tương tươi đông lạnh.
• Thông thường, thay thế bằng 2000 mL dung dịch albumin 4%: gồm 1.600 mL dung dịch saline với 400 mL albumin người 20%
• Nếu nồng độ fibrinogen < 100 mg/dL, khuyến cáo sử dụng huyết tương tươi đông lạnh

17

Thực hành tách huyết tương trên thế giới

18

Table III. Estimated percentage of different techniques for TPE by country

Andre A. Kaplan MD, FACP, FASN

Dialysis & Transplantation Volume 38, Issue 2, 2009

https://doi.org/10.1002/dat.20293

​

C

Xu hướng ứng dụng TPE trong thực hành lâm sàng

Số quy trình TPE thực hiện hàng năm tại Hàn Quốc từ năm 2008-2017 chia theo loại chỉ định

Park et al., 2021. Journal of Clinical Apheresis. (https://doi.org/10.1002/jca.21935)

​

19

ASFA 2023 (tái bản lần 9)

• Bao gồm: 91 tờ thông tin, 166 chỉ dẫn được phân loại và phân nhóm
• Sửa đổi: 7 tờ thông tin mới, 9 chỉ dẫn mới trên các tờ thông tin hiện có, 8 thay đổi trong danh mục dành cho các chỉ dẫn hiện có.

20

(Nhấn đúp chuột trái để xem tài liệu)

TÁCH HUYẾT TƯƠNG TRONG�THAY HUYẾT TƯƠNG

21

Nguyên lý tách huyết tương trong thay huyết tương

22

Sơ lược tách huyết tương bằng ly tâm

DỊCH THAY THẾ

• Albumin 5%
• FFP

DỊCH THẢI

QUẢ

LỌC

BƠM MÁU

mTPE

BƠM MÁU

cTPE

Citrate

BUỒNG LY TÂM

DỊCH THẢI

DỊCH THAY THẾ

• Albumin 5%
• FFP

So sánh hai kỹ thuật tách huyết tương

• Hiệu quả lọc bỏ huyết tương (PRE)
• Thời gian thực hiện quy trình
• Tình trạng mất tiểu cầu
• Mạch máu tiếp cận
• Tỷ lệ biến cố bất lợi

24

Hiệu quả thay huyết tương�(Plasma Removal Efficiency – PRE)

25

Khái niệm hiệu quả lọc bỏ huyết tương (PRE): là tỷ lệ % huyết tương trong máu toàn phần thực sự được loại bỏ trong thủ thuật TPE

Thời gian thực hiện quy trình

26

Kes et al; Transfusion, 2016

Hiệu quả lọc bỏ huyết tương

27

• Kes P, et al., “A Randomized Crossover Study Comparing Membrane and Centrifugal Therapeutic Plasma Exchange Procedures.” Transfusion 2016 (Epub ahead of print).
• Hafer C, et al., “Membrane Versus Centrifuge-Based Therapeutic Plasma Exchange: A Randomized Prospective Crossover Study.” International Urology and Nephrology 2016; 48 (1): 133–138.
• Tormey CA, et al., “Improved Plasma Removal Efficiency for Therapeutic Plasma Exchange Using a New Apheresis Platform.” Transfusion 2010; 50 (2): 471–477.
• Lambert C, et al., “Plasma Extraction Rate and Collection Efficiency During Therapeutic Plasma Exchange With Spectra Optia in Comparison With Haemonetics MCS+.” Journal of Clinical Apheresis 2011; 26 (1): 17–22.
• Hequet O, et al., “Comparison of Plasma Exchange Performances Between Spectra Optia and COBE Spectra Apheresis Systems in Repeated Procedures Considering Variability and Using Specific Statistical Models.” Transfusion and Apheresis Science 2014; 51 (1): 47–53.
• Cid J, et al., “Comparison of Plasma Exchange Procedures Using Three Apheresis Systems.” Transfusion 2015; 55 (5): 1001–1007.
• Ward D, “Conventional Apheresis Therapies: A Review.” Journal of Clinical Apheresis 2011; 26 (5): 230–238.

Mất tiểu cầu

Thiết bị Thay huyết tương bằng màng:

1. Octo Nova device (DIAMED) using Plasmaflo OP 05W filter (Asahi)
2. Prisma device with TPE 2000 set (Gambro)

Thiết bị Thay huyết tương bằng ly tâm: Spectra Optia (Terumo BCT)

Tỷ lệ tai biến

Ly tâm TPE: 6% Màng TPE: 11%

• Hệ thống bổ thể bị hoạt hóa nhiều hơn khi dùng màng
• Quy trình dùng Tĩnh mạch trung tâm có tỷ lệ bị tai biến cao hơn dùng Tĩnh mạch ngoại biên

29

Mörtzell Henriksson M, et al. Transfus Apher Sci. 2016;54(1):2-15.

Tỷ lệ bị đông quả

30

Ly tâm TPE: 0%

​

Màng TPE:

tỷ lệ đông cao

Tóm lại khi so sánh

Kes P, et al., “A Randomized Crossover Study Comparing Membrane and Centrifugal Therapeutic Plasma Exchange Procedures.” Transfusion 2016

Puppe B and EJ Kingdon, “Membrane and Centrifugal Therapeutic Plasma Exchange: Practical Difficulties in Anticoagulating the Extracorporeal Circuit.” Clinical Kidney Journal 2014; 7 (2): 201–205

BN: Lê Thanh H�Sinh 1981

32

Ca lâm sàng: Viêm tụy cấp tăng triglyceride

BN: Lê Thanh H�Sinh năm 1981

33

Ca lâm sàng: Viêm tụy cấp tăng triglyceride

BN: Lê Thanh H�Sinh năm 1981

34

Ca lâm sàng: Viêm tụy cấp tăng triglyceride

BN: Lê Thanh H�Sinh năm 1981

Hiệu suất thay huyết tương = 100% x = = 77%

35

Tổng thể tích huyết tương loại bỏ

Tổng thể tích huyết tương xử lý

4066 + 836

(10836 - 1083) x (1 - 45,5%) + 1083

Ca lâm sàng: Viêm tụy cấp tăng triglyceride

TÁCH HUYẾT TƯƠNG TRONG�LỌC HUYẾT TƯƠNG

36

Tách huyết tương kết hợp quả lọc

37

Bơm máu

Dịch thải

Quả lọc 1

DFPP

CHẤT LOẠI BỎ

• Mỡ
• KT gây bệnh

Citrate

Buồng ly tâm

tách huyết tương

Quả hấp phụ

Quả lọc chất cần loại bỏ

Quả lọc 2

​

cP-SDP

Sơ đồ kết nối hệ thống cTPE-SDP

(Centrifuge Therapeutic Plasma Exchange - Second Plasma Device)

Túi huyết tương đã xử lý (100 mL – 250 mL)

Túi nước muối (khi cần)

Cảm biến áp lực được tích hợp để

theo dõi quá trình lọc trên SPD

Citrate

Chất loại bỏ

• Mỡ
• Kháng thể gây bệnh

Quả lọc mỡ

Quả hấp phụ

BUỒNG LY TÂM

cP-SDP (Centrifugal plasmapheresis with selective double plasmafiltration)

BN: Nguyễn Trường X�Sinh năm 1988

40

Ca 3: Guillain Barré

BN: Nguyễn Trường X�Sinh năm 1988

Các thông số lọc huyết tương:

• Bộ kit TerumoBCT cTPE 10220 kết hợp quả lọc Jafron HA 230 và quả lọc Infomed Medopen 10
• Thời gian lọc huyết tương trung bình: 230 phút
• Thể tích huyết tương trao đổi: 1,5 lần TBV (khoảng 3.200 ml)
• Tốc độ dòng máu trung bình: 35 ml/phút
• Tỉ lệ Citrate : máu = 1:10

41

Ca 3: Guillain Barré

BN: Nguyễn Trường X�Sinh năm 1988

42

Ca 3: Guillain Barré

BN: Trần Thị Ngọc H�Sinh năm 1974

43

Ca 4: Tăng lipoprotein (a)

BN: Trần Thị Ngọc H�Sinh năm 1974

44

Ca 4: Tăng lipoprotein (a)

Giảm 73%

BN: Trần Thị Ngọc H�Sinh năm 1974

45

Các thông số lọc huyết tương:

• Bộ kit TerumoBCT cTPE 10220 kết hợp quả lọc Jafron HA 230 và quả lọc Infomed Medopen 30
• Thời gian lọc huyết tương trung bình: 240 phút
• Thể tích huyết tương trao đổi: 1,5 lần TBV
• Tốc độ dòng máu trung bình: 35 ml/phút
• Tỉ lệ Citrate : máu = 1:10

​

Ca 4: Tăng lipoprotein (a)

Viêm tụy cấp tăng glyceride

Padmanabhan A, Connelly-Smith L, Aqui N, Balogun RA, Klingel R, Meyer E, et al. Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice-evidence-based approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: the eighth special issue. J Clin Apher. 2019;34:171–354. doi: 10.1002/jca.21705.

Tăng Lipoprotein (a)

Nặng

Ngăn tái phát

Bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch tiến triển

47

Lp(a) là yếu tố nguy cơ ngẫu nhiên và độc lập của bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch trong cộng đồng dân cư nói chung (ví dụ: bệnh động mạch vành, bệnh canxi hóa van động mạch chủ, bệnh động mạch ngoại biên và đột quỵ).

Chế độ ăn uống hoặc lối sống không ảnh hưởng đến nồng độ Lp(a). Hiện tại không có loại thuốc nào được phê duyệt để điều trị Lp(a). Statin có thể làm tăng Lp(a) khoảng 10%.

Tất cả các hệ thống tách ly tâm Lp(a) có sẵn hiện nay có thể làm giảm Lp(a) trong khoảng 60-80% ngay lập tức sau 1 quy trình.

Thông tin về Lipoprotein (a)

• Cấu trúc tương tự LDL + có thêm Apo(a) với cấu trúc tương tự plasminogen 🡪 cạnh tranh plasminogen 🡪 ↓ ly giải cục máu đông.
• Kích thước nhỏ hơn LDL 🡪 Dễ dàng xâm nhập nội mô mạch máu 🡪 Hình thành mảng xơ vữa.

🡪 “xấu” hơn cả LDL

Liu T, Yoon WS, Lee SR. Recent Updates of Lipoprotein(a) and Cardiovascular Disease. Chonnam Med J. 2021 Jan

CHỐNG ĐÔNG CITRATE

49

Cơ chế chống đông citrate

XII

XIIa

XI

IX

XIa

IXa

X

Xa

Prothrombin

V, Ca++ ,PI

Thrombin

Fibrinogen

Fibrin

Tiểu cầu và Canxi (Ca⁺⁺) cần thiết để tham gia vào chuỗi phản ứng trong thác đông máu

VIII, Ca++ ,PI

Ca++

Ca++

Phản ứng canxi-citrate trong và ngoài cơ thể

Liu, S.Y., et al. Military Med Res 10, 23 (2023)

https://doi.org/10.1186/s40779-023-00457-9

Xu hướng sử dụng chống đông citrate trong ICU

KDIGO khuyến nghị sử dụng chất chống đông citrate khi lọc máu trong điều trị AKI

52

Arif Khwaja et al. Nephron Clinical Practice (2012) 120 (4): c179–c184.

https://doi.org/10.1159/000339789

​

Xu hướng sử dụng chống đông citrate trong ICU

Bác sĩ Y khoa ngành Cấp cứu của Hiệp hội Bác sĩ Y khoa Trung Quốc (CMDA) khuyến nghị sử dụng chất chống đông citrate trong CRRT, tổng số 16 guidelines

Liu, S.Y., et al. Military Med Res 10, 23 (2023)

https://doi.org/10.1186/s40779-023-00457-9

So sánh Heparin và Citrate

54

Kiểm soát citrate

• Để có thể kiểm soát được trao đổi chất của bệnh nhân trên khía cạnh cân bằng nồng độ axit-bazơ, người ta thay đổi liều citrate, (citrate được chuyển hóa thành bicarbonate) và lưu lượng dịch thẩm tách(tốc độ càng cao thì càng mất citrate và ngược lại).
• Để phát hiện mức độ tích lũy citrate, người ta theo dõi mức độ bù canxi và nồng độ canxi ion hóa.
• Trong trường hợp suy gan nặng và giảm tưới máu cơ trầm trọng, độ thanh thải chuyển hóa citrate bị giảm.
• Sự chuyển hóa citrate không đủ/tích lũy citrate dẫn đến giảm nồng độ canxi ion hóa trong máu người bệnh.
• Khi mức độ canxi ion hóa ổn định cho thấy rõ ràng rằng quá trình chuyển hóa citrate đạt hiệu quả.
• Nếu phải tăng lượng bù canxi liên tục, điều đó cho thấy rằng phải xử lý sự tích lũy citrate quá cao, khi đó cần kiểm tra tỷ lệ canxi tổng số/canxi ion hóa. Nếu tỷ lệ ≥2.4 cho thấy sự tích lũy và tăng nguy cơ tử vong.

​

55

Hướng dẫn bổ sung canxi, magie

56

Lee et al., 2012. Journal of Clinical Apheresis

 https://doi.org/10.1002/jca.21222

Độ thanh thải citrate

• Ở người lành và ở bệnh nhân bình thường có chức năng gan tốt: thời gian bán hủy của citrate truyền vào là khoảng 36 ± 18 phút (Farrokhi P et al., 1998)
• Ở bệnh nhân nặng
• Độ thanh thải citrate không bị suy giảm ở những bệnh nhân bị bệnh nặng.
• Ở những bệnh nhân bị bệnh xơ gan nặng, độ thanh thải citrate thấp hơn tới 54% so với độ thanh thải ở những bệnh nhân bị bệnh nặng không xơ gan.
• Kinh nghiệm lâm sàng cho thấy bệnh nhân xơ gan còn bù dung nạp được thuốc chống đông máu bằng citrate
• Bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng và nhiễm toan lactic, trong đó có thể dự kiến chuyển hóa citrate hạn chế do rối loạn tưới máu gan và cơ, nhìn chung có thể được điều trị chống đông bằng citrate mà không có dấu hiệu tích tụ

57

Dấu hiệu bệnh nhân tích lũy citrate

• Do đó, tỷ lệ canxi tổng số/canxi ion hóa là một dấu hiệu quan trọng để phát hiện sự tích lũy citrate.
• Tỷ lệ tăng > 2,25 sẽ cảnh báo bác sĩ lâm sàng về khả năng tích lũy citrate. Chuyển hóa citrate bị suy giảm là một yếu tố nguy cơ độc lập gây tử vong. Tỷ lệ ≥ 2,4 dự đoán độc lập tỷ lệ tử vong trong 28 ngày tăng gấp 33,5 lần ở những bệnh nhân bị bệnh nặng.
• Cũng có mối tương quan đáng kể giữa tỷ lệ tổng lượng canxi bị ion hóa và mức độ nghiêm trọng của bệnh hiểm nghèo. Nên nghi ngờ độc tính của citrate, dựa trên sự hiện diện của ba quan sát sau, cụ thể là tỷ lệ canxi tổng trên ion hóa tăng > 2,25, tăng sử dụng canxi thay thế và tăng nhiễm toan chuyển hóa. Về mặt lâm sàng, bệnh nhân có thể biểu hiện các triệu chứng hạ canxi máu như dị cảm quanh miệng, co thắt cổ tay, co giật toàn thân và tăng phản xạ. Khoảng QT kéo dài có thể dẫn đến sự phát triển của xoắn đỉnh hoặc rối loạn nhịp thất ở những bệnh nhân không được điều trị.

58

Dấu hiệu quá liều citrate

• Nồng độ citrate > 1,0 mmol/L

​

• Tỷ lệ Canxi tổng số/canxi ion hóa < 2,1 (độ nhạy 89%, độ đặc hiệu 100%)
• Nồng độ canxi ion hóa < 0,8 mmol/L (độ nhạy 84%, độ đặc hiệu 100%)

59

Bakker et al. Clin Chem Lab Med 2006;44(8):962–966

DOI 10.1515/CCLM.2006.164

Dấu hiệu quá liều citrate (tiếp theo)

• Độ tin cậy của việc sử dụng Tỷ lệ Canxi tổng số/canxi ion hóa tốt hơn so với nồng độ canxi ion hóa. Tuy nhiên nồng độ Canxi tổng số khó đo đạc tại bệnh viện.
• Nồng độ canxi ion hóa lại dễ đo tại bệnh viện hơn, tuy nhiên chỉ có nồng độ canxi ion hóa lại không đủ để kết luận là bệnh nhân bị quá liều citrate hay do bổ sung thiếu canxi. Do vậy vẫn khuyến cáo phải đo nồng độ canxi tổng số nếu nồng độ canxi ion hóa xuống quá thấp.
• Khuyến cáo: sử dụng nồng độ canxi ion hóa làm chỉ số phát hiện quá liều citrate (do phương pháp đơn giản, nhanh chóng = máy đo tại giường). Khi nồng độ canxi ion hóa xuống thấp, khuyến cáo đo nồng độ canxi tổng số để đánh giá thêm. Không cần thiết phải đo nồng độ citrate.

60

Giải pháp

• Việc xác nhận nhiễm độc citrate có thể xảy ra chỉ được thực hiện bằng cách kiểm tra nồng độ citrate trong máu, xét nghiệm này không có sẵn ở hầu hết các phòng xét nghiệm của bệnh viện. Vì vậy, các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng chỉ mang tính gợi ý chứ không phải chẩn đoán ngộ độc citrate. Trong những trường hợp nghi ngờ cao, nên ngừng truyền citrate ngay lập tức, sau đó tiêm canxi vào tĩnh mạch.
• Nên giảm thiểu sự tích lũy citrate bằng cách giảm truyền citrate, tăng lưu lượng nước thải để thúc đẩy thanh thải citrate, thay thế canxi đầy đủ để chống lại tình trạng hạ canxi máu và bổ sung thêm bicarbonate để điều chỉnh nhiễm toan.

61

Lưu ý

• Độ thanh thải citrate không bị suy giảm ở những bệnh nhân bị bệnh nặng.
• Sự giảm chuyển hóa citrate xảy ra ở những bệnh nhân mắc bệnh gan mãn tính, viêm gan thiếu máu cục bộ, thiếu oxy và suy giảm tưới máu cơ, thường thấy trong môi trường ICU.
• Sự tích tụ citrate dẫn đến hạ canxi máu và nhiễm toan do ion hóa, gây hạ huyết áp do giảm co bóp cơ tim và hạ huyết áp mạch máu.

62

Kết luận

Tách huyết tương bằng phương pháp ly tâm có nhiều ưu điểm:

• Truy cập mạch máu đơn giản, dễ thực hiện.
• Tránh biến chứng nguy hiểm của chống đông bằng heparin
• Có thể kết hợp với nhiều loại quả lọc 🡪 Ứng dụng rộng rãi trong thực tế

63

Xin chân thành cảm ơn!

64