1 of 34

CẬP NHẬT CAI THỞ MÁY KÉO DÀI

Khoa Hồi sức tích cực Bệnh Nhiệt Đới

TS.BS Bùi Văn Cường

2 of 34

NỘI DUNG

Cai thở máy kéo dài
Nguyên nhân cai thở máy kéo dài
Một số giải pháp

3 of 34

ĐỊNH NGHĨA

Cai máy đơn giản: được định nghĩa là rút ống nội khí quản thành công sau lần SBT đầu tiên.
Cai máy khó: được định nghĩa là rút ống nội khí quản thành công sau hai đến ba lần SBT, trong vòng dưới 7 ngày.
Cai máy kéo dài: được định nghĩa là rút ống nội khí quản thành công sau hơn ba lần SBT hoặc mất hơn 7 ngày.

4 of 34

Nhóm “không cai máy”: bao gồm những bệnh nhân không bao giờ trải qua bất kỳ nỗ lực cai máy thở nào.

Nhóm 1 (cai máy nhanh): nỗ lực cai máy lần đầu tiên kết thúc quá trình cai máy trong vòng 1 ngày (bao gồm rút máy thành công hoặc tử vong sớm).

Nhóm 2 (cai máy khó): quá trình cai máy kéo dài hơn 1 ngày nhưng dưới 1 tuần kể từ nỗ lực cai máy lần đầu tiên (bao gồm rút máy thành công hoặc tử vong).

Nhóm 3 (cai máy kéo dài): sau 7 ngày kể từ nỗ lực cai máy đầu tiên, quá trình cai máy vẫn chưa kết thúc (bao gồm cả thành công hoặc thất bại).

Nhóm 3a: cai máy kéo dài nhưng bỏ máy thành công sau 7 ngày
Nhóm 3b: cai máy kéo dài nhưng không thành công (không bỏ được máy).

5 of 34

CÁC PHƯƠNG PHÁP CAI THỞ MÁY

SBT

T-piece
CPAP trial
PS 5-8 cmH20
Automatic tube compensation (ATC), TRC, TC

PSV, SIMV
Automated weaning: NAVA, PAV, PPS, ASV….

ƯU NHƯỢC ĐIỂM CỦA TỪNG PHƯƠNG PHÁP SBT?

6 of 34

NGUYÊN NHÂN GÂY CAI THỞ MÁY KÉO DÀI

7 of 34

YẾU TỐ NGUY CƠ CAI THỞ MÁY KÉO DÀI

8 of 34

YẾU TỐ NGUY CƠ CAI THỞ MÁY KÉO DÀI

9 of 34

Clinical review: Ventilator-induced diaphragmatic dysfunction - human studies confirm animal model fi ndings, Critical Care 2011

Rối loạn cơ hoành do thông khí nhân tạo

10 of 34

SIÊU ÂM CƠ HOÀNH

11 of 34

NGHIÊN CỨU SIÊU ÂM CƠ HOÀNH

50 BN 1 NC quan sát tiến cứu đơn trung tâm tại Đức giai đoạn 2020 -2021.
BN thuộc nhóm cai máy kéo dài
Tiêu chí cai máy thành công: BN duy trì được thời gian tự thở liên tục 24 giờ.
Thất bại cai máy: BN tử vong hoặc xuất viện vẫn cần hỗ trợ thở máy (xâm lấn hoặc không xâm lấn).
Siêu âm cơ hoành

+ Thời điểm SÂ: ngày BN được cai máy, đo mỗi 72 giờ cho đến khi BN đáp ứng tiêu chí cai máy thành công hoặc thất bại.

+ Điều kiện SÂ: siêu âm dưới chế độ hỗ trợ thở máy và khi bệnh nhân tự thở (SBT - T-piece trial).

+ Các vị trí đầu dò siêu âm được đánh dấu cố định để tăng tính đồng nhất trong các lần đo.

12 of 34

KẾT QUẢ

Kết quả: không có khác biệt đáng kể giữa "with" và "without" respiratory support, cho thấy siêu âm cơ hoành vẫn đáng tin cậy ngay cả khi bệnh nhân còn thở máy.

P= 0.55

P= 0.32

P= 0.93

P= 0.89

13 of 34

KẾT QUẢ

A. Độ dày cơ hoành thì hít vào

B. Độ dày cơ hoành thì thở ra

C. Phân số độ dày cơ hoành

D. Biên độ dao động cơ hoành

14 of 34

NC Có 35 BN

(Phân loại rối loạn cơ hoành theo DEN < 1 cm)

	Chức năng cơ hoành		p
	Rối loạn n = 19	Không rối loạn n = 26	p
Thời gian thở máy	5 ± 2,75	6,5 (2,75 – 8)	0,243¹
Glasgow	15 (14 – 15)	15 (14,75 – 15)	0,919¹
Tần số thở (Thời điểm kết thúc SBT)	25,84 ± 4,59	21,5 ± 4,97	0,005²
MV	9,38 ± 1,86	9,43 ± 2,02	0,946²
P/F	333,82 ± 115.75	276,42 ± 83,14	0,059²
RBSI	64,16 ± 23,02	46,49 ± 16,45	0,008²
Magie	0,72 ± 0,17	0,71 ± 0,15	0,895²
Kali	3,82 ± 0,55	3,9 (3,6 – 4,1)	1¹
Phospho	0,76 ± 0,44	0,80 (0,64 – 1,42)	0,193¹

Tần số thở và RBSI là khác nhau giữa nhóm rối loạn cơ hoành và nhóm không rối loạn cơ hoành

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

15 of 34

1. Vivier E, Muller M, Putegnat JB, et al. Inability of Diaphragm Ultrasound to Predict Extubation Failure: A Multicenter Study. Chest. 2019;155(6):1131-1139. doi:10.1016/j.chest.2019.03.004

		Trước rút ống	Sau rút ống 24 giờ	p
DEN trái (cm)	n= 9	1,12 ± 0,93	1,08 ± 0,45	0,843^**
DEN phải (cm)	n= 9	1,51 ± 0,47	1,41 ± 0,54	0,953^*
DTF trái (%)	n= 9	28,35 ± 22,34	20,70 ± 18,49	0,093^*
DTF phải (%)	n= 9	14,27 ± 11,87	10,7 ± 9,59	0,26^*

Chức năng cơ hoành không đổi sau rút ống 24 giờ.

Không giống với Bruells rối loạn chức năng cơ hoành do thở máy sẽ hồi phục sau 24 giờ¹.

DEN và DTF thời điểm rút ống và sau rút ống 24h

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

16 of 34

DEN phải có giá trị tiên lượng kết cục rút ống ở nhóm bệnh nhân có rối loạn cơ hoành với cutoff 0,77cm, AUC 0,95 độ nhạy 78,6% và độ đặc hiệu 100%

Nghiên cứu của Kim¹ DEN phải với cutoff 1 cm có giá trị tiên lượng rút ống thất bại với độ nhạy 83% và độ đặc hiệu 41%

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

17 of 34

1. Tỷ lệ mắc và ảnh hưởng của rối loạn chức năng cơ hoành

Rối loạn chức năng cơ hoành được phát hiện ở 21,3% bệnh nhân
Tỷ lệ thất bại rút ống chung là 40% (32/80 bệnh nhân).
70,6% BN rối loạn có chức năng cơ hoành rút ống thất bại, so với 38,1% ở nhóm không rối loạn chức năng cơ hoành

2. Mối liên hệ với thời gian thở máy và cai máy

Có mối quan hệ tuyến tính giữa thời gian thở máy và thời gian cai máy (p < 0.0001).
Thở máy kéo dài làm tăng nguy cơ rối loạn chức năng cơ hoành và gây khó khăn trong quá trình cai máy

Kết luận�Thở máy kéo dài liên quan đến rối loạn chức năng cơ hoành do thở máy (VIDD), nhấn mạnh vai trò của can thiệp sớm để phòng ngừa teo cơ hoành và cải thiện kết quả điều trị.

18 of 34

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CƠ HOÀNH

Biên độ dao động cơ hoành bên P có giá trị tiên lượng rút ống thất bại.

19 of 34

NGHIÊN CỨU SIÊU ÂM CƠ HOÀNH TRONG CAI MÁY

Tác giả	Số lượng bệnh nhân	Đối tượng	Chỉ số tiên lượng cai thở máy	Cuff- off
Phân số độ dày của cơ hoành – DTF
Dnino et al	63	ICU nội khoa	DTF trong khi SBT (PS 5 hoặc T-tube)	>30%
Jung et al	33	ICU nội và ngoại	DTF trong khi SBT (PS 5 hoặc T-tube) Chỉ bệnh nhân bị yếu cơ ICU mắc phải	>20%
Dres et al	76	ICU nội	DTF trong khi SBT bằng PSV	>29%
Blumhof et al.	56	ICU nội	DTF trong khi SBT bằng PSV (5, 10 và 15)	>20%
Farghaly et al	54	ICU hô hấp	DTF trong khi SBT bằng PSV (8)
Dres et al	76	ICU nội	DTF và PtrStim vài phút trước khi SBT SBT trong PSV (7), PEEP 0	>25,8%
Biên độ dao động cơ hoành trong nhịp thở bình thường - DEN
Jiang et al	55	ICU nội	DEN trong khi SBT bằng PSV hoặc thở T-tube	< 1.1cm
Kim et al	82	ICU nội	DEN trong khi SBT bằng PSV hoặc thở T-tube	< 1.0cm
Spadaro et al	51	ICU nội	DEN trong khi SBT (không rõ)	< 1.4cm
Dres et al	76	ICU nội	DEN trong khi SBT bằng PSV	< 0.95cm
Farghaly et al	54	ICU hô hấp	DEN trong khi SBT bằng PSV	< 1.05cm

20 of 34

- 35 BN được nghiên cứu: 25 BN (71%) thành công trong SBT (PS 10):

- 13 bệnh nhân (37%) thất bại cai máy, trong đó:

10 bệnh nhân thất bại SBT.
3 bệnh nhân phải đặt nội khí quản lại sau cai máy.

- EAdi (Electrical Activity of the Diaphragm):

+ Nhóm thành công SBT: EAdi trung bình 7 ± 3 µV.

+ Nhóm thất bại SBT: EAdi trung bình 11 ± 4 µV, P = 0.01.

BMC Pulmonary Medicine (2024) 24:263

Neuro-excursion efficiency (NEE): đo lường khả năng cơ hoành di chuyển dựa trên mức độ xung thần kinh được tạo ra. Ở người khỏe mạnh trong điều kiện nghỉ ngơi, NEE thường dao động trong khoảng 0.20 đến 0.40 cm/µV.

Công thức tính Neuro-excursion efficiency (NEE):

NEE=Diaphragm Excursion (DE, cm)Electrical Activity of the Diaphragm (EAdi, µV)NEE=Electrical Activity of the Diaphragm (EAdi, µV)Diaphragm Excursion (DE, cm)Diaphragm Excursion (DE): Độ di động của cơ hoành, đo bằng siêu âm cơ hoành, thường tính bằng cm.
Electrical Activity of the Diaphragm (EAdi): Hoạt động điện của cơ hoành, đo bằng tín hiệu EAdi, đơn vị là µV.
�NEE cao (> 0.40 cm/µV):

Phản ánh hiệu quả tốt trong việc chuyển đổi xung thần kinh thành chuyển động cơ hoành.
Thường thấy ở người khỏe mạnh hoặc bệnh nhân có chức năng cơ hoành tốt trong quá trình cai máy thở.

NEE thấp (< 0.20 cm/µV):

Thường chỉ ra mệt mỏi cơ hoành, giảm chức năng cơ hoành, hoặc tăng tải hô hấp.
Thấy trong các bệnh lý như COPD, ARDS, hoặc trong trường hợp thất bại SBT.

21 of 34

KẾT QUẢ

- Neuro-excursion efficiency (NEE) đo lường khả năng cơ hoành di chuyển dựa trên mức độ xung thần kinh được tạo ra: Chỉ số tiên đoán tốt nhất cho thất bại SBT tại PS 10, với AUROC = 0.875 (P < 0.01).

Các chỉ số EAdi dự đoán tốt hơn hẳn các thông số truyền thống và siêu âm cơ hoành.

Công thức tính Neuro-discharge per min: Giá trị bình thường thường nằm trong khoảng 80 đến 150 µV/phút,

Neuro-discharge per min=EAdi×RRNeuro-discharge per min=EAdi×RREAdi (Electrical Activity of the Diaphragm):

Là hoạt động điện của cơ hoành, được tính bằng hiệu số giữa EAdi đỉnh và EAdi tối thiểu trong một chu kỳ thở.
Đơn vị: µV (microvolts).

Neuro-discharge per min cao:

Thể hiện nỗ lực thần kinh hô hấp lớn để duy trì thông khí.
Thường thấy trong các tình huống:

Tăng công hô hấp (Increased work of breathing).
Mệt mỏi cơ hô hấp, đặc biệt là cơ hoành.
Khó thở tiềm ẩn (Impending respiratory failure).

Neuro-discharge per min thấp:

Thường phản ánh rằng bệnh nhân có khả năng tự thở tốt, với nỗ lực hô hấp thấp.
Cũng có thể gặp ở bệnh nhân bị ức chế trung tâm hô hấp hoặc liệt cơ hoành.

22 of 34

Forest plot comparing values of left ventricular ejection fraction between critically ill patients experiencing weaning failures vs success.

Chức năng tâm thu thất trái (LVEF - Left Ventricular Ejection Fraction):

Không có mối liên hệ đáng kể với thất bại cai máy (SMD = -0.86, 95% CI -1.92 đến 0.20, P = 0.11).
Mức độ dị biệt cao giữa các nghiên cứu (I² = 96%, P < 0.0001).

23 of 34

Chức năng tâm trương thất trái (LV Diastolic Function):

Tỷ lệ E/e’ (E/e' ratio):

- Liên quan mạnh mẽ đến thất bại cai máy (SMD = 1.70, 95% CI 0.78 đến 2.62, P < 0.001).

-Tăng tỷ lệ E/e' phản ánh áp lực đổ đầy thất trái tăng cao, cho thấy rối loạn chức năng tâm trương.

Fig 2. Forest plot comparing values of E/e0 ratio between critically ill patients experiencing weaning failures vs success

24 of 34

21 nghiên cứu : 1.676 bệnh nhân.

+ 12 nghiên cứu trong mixed ICU (871 bệnh nhân, 52%)

+ 9 nghiên cứu trong ICU phẫu thuật (805 bệnh nhân, 48%).

Các chế độ cai máy tự động:

+ Smartcare/PS™: 8 nghiên cứu (803 bệnh nhân).

+ Adaptive Support Ventilation (ASV): 7 nghiên cứu (424 bệnh nhân).

+ Automode, PAV+, MMV, PPS, NAVA, Intellivent-ASV: Các hệ thống khác được đánh giá trong số ít nghiên cứu hơn.

25 of 34

KẾT QUẢ

26 of 34

NHÓM CAI THỞ MÁY KÉO DÀI

27 of 34

DINH DƯỠNG TRONG BỆNH NHÂN HỒI SỨC

Mặc dù có nhiều yếu tố liên quan, quá trình dị hóa (catabolism) là một cơ chế góp phần gây yếu cơ hô hấp và các cơ khác, do đó có liên quan đến thở máy kéo dài (PMV) và thất bại trong cai máy
Bệnh nhân có thể mất đến 30% khối lượng cơ tứ đầu đùi chỉ sau 10 ngày thở máy.�Suy dinh dưỡng và lượng thức ăn không đủ là những tình trạng phổ biến và đã được chứng minh là liên quan đến tiên lượng xấu hơn ở bệnh nhân.
Theo hướng dẫn dinh dưỡng lâm sàng quốc tế, quá trình chuyển hóa ở bệnh nhân ICU được chia thành các giai đoạn:�(1) Giai đoạn cấp tính sớm (ngày 1–2),�(2) Giai đoạn cấp tính muộn (ngày 3–7),�(3) Giai đoạn hồi phục (> 7 ngày).

28 of 34

- Bệnh nhân nặng đã ổn định nhưng phụ thuộc thở máy kéo dài (trên 21 ngày).

- Quy trình cai máy thở của

+ Đánh giá hằng ngày

+ Đánh giá các thông số liên quan đến khả năng cai máy

+ Cai máy: T-piece hoặc CPAP.

29 of 34

DINH DƯỠNG CHO BỆNH NHÂN HSTC

30 of 34

NGHIÊN CỨU RCT

TracMan Trial (2013):So sánh mở khí quản sớm (trong 4 ngày đầu) và muộn (sau 10 ngày).

Không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong sau 30 ngày giữa hai nhóm (30.8% vs 31.5%, p = 0.89).
Tuy nhiên, mở khí quản sớm giúp:

Giảm thời gian sử dụng an thần và thời gian nằm ICU ngắn hơn.
Cải thiện khả năng phục hồi chức năng sớm.

31 of 34

CÁC GIAI ĐOẠN TẬP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

Bước 1: Tập thụ động (Passive Mobilization)

Đối tượng: BN nặng, không tự vận động được hoặc còn phụ thuộc nhiều vào máy thở.

Bước 2: Tập chủ động một phần (Active Assisted Mobilization)

Đối tượng: BN đã có thể tự thực hiện một phần vận động, cần hỗ trợ từ nhân viên y tế.

Bước 3: Tập chủ động hoàn toàn (Active Mobilization)

Đối tượng: BN có thể tự vận động, cần tăng cường khả năng chịu đựng và sức mạnh cơ bắp.
Kỹ thuật thực hiện: Tập ngồi dậy, đứng lên, và chuyển tư thế từ giường sang ghế….

Bước 4: Tập luyện tự chủ và chức năng (Autonomous Functional Training)

Đối tượng: BN đã có khả năng vận động tốt, gần đến giai đoạn tự thở hoàn toàn.
Kỹ thuật thực hiện:

Đi bộ tự do trong phòng hoặc trên hành lang bệnh viện.
Thực hiện các hoạt động hàng ngày: tự ăn uống, tự chăm sóc cá nhân, tập leo cầu thang.

32 of 34

KẾT QUẢ

1. Tỷ lệ cai máy thành công

Có 560 bệnh nhân trong NC
62.3% (349 bệnh nhân) cai máy thành công.
BN đạt trên 2 bước vật lý trị liệu có tỷ lệ cai máy thành công cao hơn đáng kể so với bệnh nhân đạt dưới 2 bước (72.1% vs 55.9%, p < 0.001).

2. Yếu tố dự đoán cai máy thành công:

Hoàn thành trên 2 bước vật lý trị liệu là yếu tố dự báo mạnh nhất cho cai máy thành công:

Odds ratio (OR) = 2.17, 95% CI: 1.48–3.23, (p < 0.001)

Bệnh lý nền cũng ảnh hưởng đến khả năng cai máy:

Bệnh lý hô hấp cấp tính thiếu oxy và suy hô hấp sau phẫu thuật có tỷ lệ cai máy cao hơn so với bệnh thần kinh cơ

33 of 34

KẾT LUẬN

Cai máy kéo dài: sau 7 ngày kể từ nỗ lực cai máy đầu tiên, quá trình cai máy vẫn chưa kết thúc (bao gồm cả thành công hoặc thất bại).
Rối loạn chức năng cơ hoành là một trong những nguyên nhân làm cai máy kéo dài=> phát hiện bằng siêu âm cơ hoành
Giải pháp

Dinh dưỡng
Phục hồi chức năng
Mở khí quản sớm
Phương thức cai thở máy mới: NAVA, PAV, Smart Care…

34 of 34

Bước 3: Tập chủ động hoàn toàn (Active Mobilization)

Đối tượng: BN có thể tự vận động, cần tăng cường khả năng chịu đựng và sức mạnh cơ bắp.
Kỹ thuật thực hiện:

Tập ngồi dậy, đứng lên, và chuyển tư thế từ giường sang ghế.
Đi bộ tại chỗ hoặc bước ngắn xung quanh giường.
Tập sức bền: tăng dần thời gian và cường độ tập luyện.

Bước 4: Tập luyện tự chủ và chức năng (Autonomous Functional Training)

Đối tượng: BN đã có khả năng vận động tốt, gần đến giai đoạn tự thở hoàn toàn.
Kỹ thuật thực hiện:

Đi bộ tự do trong phòng hoặc trên hành lang bệnh viện.
Thực hiện các hoạt động hàng ngày: tự ăn uống, tự chăm sóc cá nhân, tập leo cầu thang.
Tập luyện sức mạnh cơ hô hấp (Inspiratory Muscle Training - IMT) bằng các thiết bị chuyên dụng, giúp tăng cường sức mạnh cơ hoành và giảm nguy cơ thất bại cai máy.