TIẾP CẬN THỰC HÀNH NUÔI DƯỠNG CHỈ HUY QUA SONDE Ở BN ICU

TS BS Nguyễn Hữu Quân

Trung tâm cấp cứu A9

Bệnh viện Bạch mai

NỘI DUNG

1. Vai trò dinh dưỡng đường tiêu hóa ở bệnh nhân ICU
2. Tiếp cận nuôi dưỡng chỉ huy qua sonde: thuận lợi và khó khăn
3. Tối ưu hỗ trợ dinh dưỡng đường ruột, bảo tồn khối cơ sớm
4. Ca lâm sàng minh họa

VAI TRÒ DINH DƯỠNG ĐƯỜNG TIÊU HÓA

VAI TRÒ DINH DƯỠNG ĐƯỜNG TIÊU HÓA

Saito H, Trocki O, Alexander JW, Kopcha R, Heyd T, Joffe SN (1987) Effect of route of administration on the nutritional state, catabolic hormone secretion and gut mucosal integrity after burn injury. JPEN 11:1-7

Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, Wang X. Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis. Am J Clin�Nutr 2001;74:534-42. �

Simpson F, Doig GS. Parenteral vs. enteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis of trials using the�intention to treat principle. Intensive Care Med 2005;31:12-23 �

Nguyen, Nam Q. MBBS (Hons), PhD, FRACP; Besanko, Laura K. BHSc; Burgstad, Delayed enteral feeding impairs intestinal carbohydrate absorption in critically ill patients*. Critical Care Medicine 40(1):p 50-54, January 2012. | DOI: 10.1097/CCM.0b013e31822d71a6

Khalid, I.; Doshi, P.; DiGiovine, B. (2010). Early Enteral Nutrition and Outcomes of Critically Ill Patients Treated With Vasopressors and Mechanical Ventilation. American Journal of Critical Care, 19(3)

Elke G, van Zanten AR, Lemieux M, McCall M, Jeejeebhoy KN, Kott M, Jiang X, Day AG, Heyland DK. Enteral versus parenteral nutrition in critically ill patients: an updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care. 2016 Apr 29;20(1):117. doi: 10.1186/s13054-016-1298-1. PMID: 27129307; PMCID: PMC4851818.

Harvey, Sheila E.; Parrott, Francesca; Harrison, David A.; Bear, Danielle E.; Segaran, Ella; Beale, Richard; Bellingan, Geoff; Leonard, Richard; Mythen, Michael G.; Rowan, Kathryn M. (2014). Trial of the Route of Early Nutritional Support in Critically Ill Adults. New England Journal of Medicine, 371(18), 1673–1684. doi:10.1056/NEJMoa1409860 

CUNG CẤP DINH DƯỠNG CHO BỆNH NHÂN

TEN- Total Enteral Nutrition

SPN- Supplemental Parenteral Nutrition

TPN- Total Parenteral Nutrition

NHỊP ĐỘ HỖ TRỢ DINH DƯỠNG

• Pha cấp:

<20kcal/kg/ngày

<1,2g protein/kg/ngày

• Sau pha cấp

20- 25kcal/kg/ngày

1,3-1,5g protein/kg/ngày

• Hồi phục:

30 kcal/kg/ngày

1.5-2.0g protein/kg/ngày

• Lưu ý: BÉO PHÌ

11-14kcal/kg/ngày (CN thực tế trước khi vào hồi sức)

van Zanten 2019

TẠI SAO DINH DƯỠNG TIÊU HÓA CHƯA TỐI ƯU NHẤT

Reignier J, Boisrame-Helms J, Brisard L, Lascarrou JB, Ait Hssain A, Anguel N, �et al. NUTRIREA-2 Trial Investigators; Clinical Research in Intensive Care and�Sepsis (CRICS) group: .Enteral versus parenteral early nutrition in ventilated�adults with shock: a randomised, controlled, multicentre, open-label, parallel-group study (NUTRIREA-2). �

Reignier J, Boisrame-Helms J, Brisard L, Lascarrou JB, Ait Hssain A, Anguel N, �et al. NUTRIREA-2 Trial Investigators; Clinical Research in Intensive Care and�Sepsis (CRICS) group: .Enteral versus parenteral early nutrition in ventilated�adults with shock: a randomised, controlled, multicentre, open-label, parallel-group study (NUTRIREA-2). �

TÌNH TRẠNG SUY MÒN KHỐI CƠ MẤT PROTEIN Ở BN NẶNG

24

1. Demling RH. Epalsty 2009

% Mất LBM

Biến chứng kèm theo ¹

• Giảm miễn dịch
• Tăng nguy cơ nhiễm trùng

• Chậm liền vết thương
• Yếu cơ
• Tăng nguy cwo nhiễm trùng

ĐẢM BẢO PROTEIN QUA ĐƯỜNG TIÊU HÓA SỚM CẢI THIỆN TỈ LỆ TỬ VONG

Zhong, M., Qiu, Y., Pan, T. et al. Improving enteral nutrition tolerance and protein intake maybe beneficial to intensive care unit patients. Sci Rep 13, 21614 (2023)

Phillips, Stuart M.; Dickerson, Roland N.; Moore, Frederick A.; Paddon-Jones, Douglas; Weijs, Peter J. M. (2017). Protein Turnover and Metabolism in the Elderly Intensive Care Unit Patient. Nutrition in Clinical Practice

CẢI THIỆN TỈ LỆ TỬ VONG KHI CUNG CẤP NHIỀU PROTEIN

28

AA=amino acids; ICU=intensive care unit.

*Kaplan-Meier 10-day survival probability.

Allingstrup MJ, et al. Clin Nutr. 2012;31:462-468.

YẾU TỐ NGUY CƠ KHÔNG DUNG NẠP ĐƯỜNG RUỘT TẠI ICU

( ENTERAL INTOLERANCE)

Yu K, Guo N, Zhang D, Xia Y, Meng Y, Weng L, Du B. Prevalence and risk factors of enteral nutrition intolerance in intensive care unit patients: a retrospective study. Chin Med J (Engl). 2022 Aug

DD TIÊU HÓA CHƯA ĐƯỢC TỐI ƯU CHO BN ICU?

1. Sau mổ, nguy cơ thiếu máu ruột, bục vết mổ, dò tiêu hóa, chưa có nhu động ruột
2. Bệnh nhân sốc, chưa thể sử dụng được đường tiêu hóa
3. Bệnh nhân triệu chứng không dung nạp
4. Nguy cơ sặc, viêm phổi, các phẫu thuật liên quan tới bụng

Salciute-Simene, Erika; Stasiunaitis, Raimundas; Ambrasas, Eduardas; Tutkus, Jonas; Milkevicius, Ignas; Sostakaite, Gintare; Klimasauskas, Andrius; Kekstas, Gintautas (2020). Impact of enteral nutrition interruptions on underfeeding in intensive care unit. Clinical Nutrition, (), S0261561420304295

Heffernan AJ, Talekar C, Henain M, Purcell L, Palmer M, White H. Comparison of continuous versus intermittent enteral feeding in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2022 Oct 25;26(1):325. doi: 10.1186/s13054-022-04140-8. PMID: 36284334; PMCID: PMC9594889.

TỐI ƯU DINH DƯỠNG ĐƯỜNG TIÊU HÓA?

1. Lựa chọn cách cho ăn: bolus => nhỏ giọt ngắt quãng => nhỏ giọt liên tục chỉ huy
2. Nuôi ăn đảm bảo thể tích > Nuôi ăn theo tốc độ giảm thiểu gián đoạn nuôi ăn đường ruột
3. Cho metochropamid 20 mg TM 3 lần ngày, Erythromycine nếu không có tắc cơ học
4. Lựa chọn sản phẩm dễ hấp thu nhiều đạm Whey, peptide
5. Đặt sonde hỗng tràng nuôi sau môn vị

CA LÂM SÀNG MINH HỌA

Bệnh nhân nam 65 tuổi, hay uống rượu nặng 55 kg, cao 175 m, ho sốt, khó thở 1 tuần, ăn uống kém. Ngày qua mệt, khó thở gia đình đưa vào A9 trong tình trạng lơ mơ, mạch 120 huyết áp 60/40 SpO2 88%. Bệnh nhân được đặt NKQ, siêu âm huyết động IVC xẹp, tim tăng động hồi sức dịch 2000 ml NaCL0,9% và Noradrenalin 0,2 mcg/kg/ph. Bn làm khí máu, lactate, cấy máu cho ks Meropenem + Levofloxacin

Sau 6h, chụp Xq phổi thâm nhiễm bên phải, tiểu 30 ml/6h. Tình trạng huyết động ổn định HATB 75 mmHg. Lactate 6,7 giảm 3,4 mmol/l. Đường máu 15 mmol/lít

Khám lâm sàng bụng chướng, nhu động ruột kém, đặt sonde dạ dày ra ít dịch tiêu hóa vàng

Bệnh nhân này nuôi ăn như thế nào???

TÍNH TOÁN NHU CẦU DINH DƯỠNG

• Nhu cầu dinh dưỡng trong 72 giờ đầu
• Theo cân nặng: BMI < 18 sử dụng cân nặng thực
• Nhu cầu năng lượng: 26 x 55 = 1430 kcal/24h
• 50% = 715 kcal 80% = 1144 kcal
• Nhu cầu đạm: 1,5 x 55 = 82,5 gram
• Đường nuôi ăn: tiêu hóa, nhỏ giọt dạ dày

Doig GS, Heighes PT, Simpson F, Sweetman EA, Davies AR. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomised controlled trials. Intensive Care Med. 2009 

TÍNH TOÁN NHU CẦU DINH DƯỠNG

Nhu cầu dinh dưỡng trong 72 giờ đầu

• Theo cân nặng: BMI < 18 => sử dụng cân nặng thực
• Nhu cầu năng lượng: 26 x 55 = 1430 kcal/24h
• 50% = 715 kcal, 80% = 1144 kcal
• Nhu cầu đạm: 1,5 x 55 = 82,5 gram

TÍNH TOÁN NHU CẦU DINH DƯỠNG

Phương trình dựa theo cân nặng:

• Nếu BMI < 25, tính theo cân nặng thực
• Nếu BMI > 25 tính cân nặng hiệu chỉnh: CNhc = CN lý tưởng + 1/3(CN thực – CN lý tưởng)
• Nếu ko thể cân được: Cân nặng lý tưởng (theo chiều cao)

ĐO CALO GIÁN TIẾP – INDIRECT CALOMETRY

HỘI CHỨNG REFEEDING

• BMI < 18,5
• Sụt cân > 10%
• Không ăn hoặc ăn ít > 5 ngày
• Nghiện rượu, tiểu đường, bệnh mạn tính

CA LÂM SÀNG

• Xét nghiệm: K, Magie, Phospho
• Bắt đầu 50% nhu cầu trong ngày đầu tiên
• Sau 3 bữa bệnh nhân xuất hiện nôn trớ dịch ra miệng, bụng chướng
• Điều dưỡng cho nhịn ăn và hỏi ý kiến bs ?

Ý KIẾN BÁC SĨ

• Nhịn ăn
• Cho Glucose 10% truyền tĩnh mạch 50 ml điều chỉnh theo insulin và đường máu
• Cho metochropamid 20 mg TM 3 lần ngày
• Cho túi ba ngăn truyền duy trì
• Nuôi ăn trophic 10 ml/h liên tục + dinh dưỡng tĩnh mạch

Casein

Whey

NUÔI ĂN ĐẢM BẢO THỂ TÍCH HAY NUÔI ĂN ĐẢM BẢO TỐC ĐỘ?

Volume based feeding vs rate based feeding

Wang, L., Wang, Y., Li, HX. et al. Optimizing enteral nutrition delivery by implementing volume-based feeding protocol for critically ill patients: an updated meta-analysis and systematic review. Crit Care 27, 173 (2023)

Nutrition Support Protocols and Their Influence on the Delivery of Enteral Nutrition: A Systematic Review�Melissa Lottes Stewart, RN, DNP 2014�

CA LÂM SÀNG NGÀY 1: ĐIỀU CHỈNH

• Cho metochropamid 20 mg TM 3 lần ngày
• Chuyển sữa giầu đạm Whey (Vital) , cho ăn chỉ huy liên tục 20 ml/h (720 kcal/24h) bằng máy cho ăn chỉ huy mercaptain
• Bệnh nhân có dung nạp tuy nhiên bụng vẫn chướng => cân nhắc đặt sonde hỗng tràng nuôi ăn

CA LÂM SÀNG NGÀY 2

• Theo dõi
• Bn dung nạp tốt hơn không nôn trớ, bụng mềm
• Tăng tốc độ 40 ml/h liên tục (4 chai Vital = 1200 kcal)
• Kiểm tra lại xét nghiệm K, Magie, Phospho bình thường

CA LÂM SÀNG NGÀY 3

• Bn dung nạp tốt, điện giải đồ bình thường
• Tăng tốc độ truyền 50 ml/h ( 5 chai Vital ngày)
• Tổng năng lượng 1500 kcal
• Tổng lượng đạm 5 x 13,5 = 67,5 gram đạm (nhu cầu 82,5)
• Bù Protimedic uống 20 gram/gói hoặc cho truyền 200 ml đạm 10%.
• Bổ xung Cernevit, Nutriyelt, vitamin B1

TRÂN TRỌNG CẢM ƠN QUÝ ĐỒNG NGHIỆP