CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ

CƠN HEN ĐE DỌA TÍNH MẠNG TẠI PHÒNG CẤP CỨU

BS. Lê Đức Duẩn

Khoa Cấp Cứu- BV TWQĐ 108

• GINA 2023
• Epidemiology of asthma exacerbation in children before and after the COVID-19 pandemic: a retrospective study in Chengdu, China

​

TỔNG QUAN

• Hen là bệnh viêm đường thở mạn tính.
• Các triệu chứng thường biểu hiện khi trong cơn cấp (thở rít, khó thở, nghẹt lồng ngực và ho).
• Trong cơn cấp có suy giảm chức năng phổi cần phải thay đổi điều trị.
• Đợt cấp nhập viện: 10,1% nhập ICU, 2,1% cần thông khí xâm lấn.

1. GINA 2023
2. Critical care. Clinical review: Mechanical ventilation in severe asthma

​

TỔNG QUAN

• Nhiễm virus hô hấp
• Tiếp xúc với dị nguyên
• Dị ứng thức ăn
• Ô nhiễm không khí ngoài nhà
• Tuân thủ điều trị ICS kém
• Thay đổi mùa

​

1. Có phải cơn hen cấp hay không?
2. Có yếu tố làm tăng nguy cơ đe doạ tử vong do hen không?
3. Mức độ nặng của cơn hen?

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán lâm sàng

+ Khai thác kỹ tiền sử bệnh: đã chẩn đoán và điều trị hen phế quản bao giờ chưa?, có mắc các bệnh lý dị ứng (viêm mũi dị ứng, eczema, dị ứng thức ăn)

+ Tiền sử gia đình: có mắc hen phế quản hay bệnh dị ứng không?

+ Khó thở thì thở ra

+ Khám: ran rít lan tỏa 2 phổi.

​

Chẩn đoán phân biệt

+ Đợt cấp COPD, giãn phế quản

+ Nhiễm trùng hô hấp

+ Suy tim xung huyết (hen tim)

+ Dị vật đường thở

+ Phù nề thanh quản (phản vệ)...

Xác định các yếu tố làm tăng nguy cơ đe dọa tử vong?

GINA 2023

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp hen?

- Dựa vào bệnh sử: khai thác hạn chế các hoạt động gắng sức

- Dựa vào khám bệnh:

+ Quan sát: tím tái, co rút cơ hô hấp phụ, thở bụng nghịch chiều

+ Đánh giá: tần số thở, nhịp tim, mạch đảo, ý thức, lời nói, SpO2, phổi câm

- Đánh giá dựa vào khí máu động mạch: PaO2, PaCO2 (hoặc PvCO2)

- Đánh giá qua lưu lượng đỉnh (PEF)

- Đánh giá đáp ứng với thuốc giãn phế quản ban đầu

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

BTS/SIGN Guideline 2023

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

Phân loại mức độ nặng của cơn hen cấp

• Đánh giá ban đầu
• Phân loại mức độ nặng
• Xử trí bước đầu tại phòng cấp cứu
• Điều trị cơn nặng gồm: SABA, SAMA, corticoid toàn thân và magnesium.

GINA 2023

TIẾP CẬN XỬ TRÍ

Thuốc SABA: salbutamol

• Khởi phát sau 1-5 phút, thời gian hoạt động: 4-6 h
• Khí dung chuẩn: khí dung 2,5 mg – 5 mg mỗi 20 phút trong 1 giờ đầu, sau đó 2,5 mg – 5 mg mỗi 1-4 giờ khi cần. Liều cao có thể nhiều tác dụng phụ hơn trên hệ giao cảm hơn, hạ kali máu và nhiễm toan acid lactic
• Khí dung liên tục: có thể khí dung liên tục 10-15 mg/giờ
• Hít 4-8 nhát/mỗi 20 phút

Thuốc SAMA: ipratropium

• Tác dụng đối kháng trên thụ thể M3 của cơ trơn phế quản => giãn phế quản
• Khởi phát chậm hơn (60-90 phút)
• Cơn hen nặng: thêm SAMA làm cải thiện chức năng phổi nhiều hơn

​

Xử trí ban đầu

Corticoid toàn thân:

• Giảm viêm, giảm hình thành nút nhầy đường thở, tăng biểu lộ thụ thể beta 2
• Cải thiện kết cục cơn hen cấp và giảm tái phát cơn hen
• Tác dụng sau 6-12 giờ => dùng càng sớm càng tốt
• Không có sự khác biệt về đường uống hoặc tiêm => BN hen nặng khó sử dụng bằng đường uống
• Liều: methyprednisolon: 40-60 mg IV mỗi 6h/24h, sau đó giảm liều 40-60 mg IV mỗi 12h nếu cải thiện
• Hoặc prednisolon 40 mg uống ngày/lần trong 5 ngày

Corticoid tại chỗ:

• Hít liều cao không thay thế cho corticoid toàn thân
• Bằng chứng còn nhiều tranh cãi, phối hợp dường như không tăng hiệu quả

Xử trí ban đầu

• Điều trị bổ trợ khi không đáp ứng với các thuốc giãn phế quản
• Giảm làm tỷ lệ nhập viện và cải thiện chức năng phổi ở bệnh nhân hen nặng và đe dọa tính mạng
• Không làm giảm tỷ lệ tử vong và NIV
• Khí dung magnesium chưa thấy hiệu quả
• Liều tĩnh mạch: 1-2g/20 phút liều duy nhất

​

GINA 2023

Xử trí ban đầu

Giãn phế quản đường toàn thân

• Bệnh nhân hen nặng, hen đe doạ tính mạng, bệnh nhân có thể không thể hít đủ liều thuốc dạng khí dung=> các thuốc đường toàn thân có thể là cứu cánh
• Adrenalin:

Liều: 0,3-0,5 mg tiêm bắp mỗi 20 phút, lên tới 3 liều

Tiêm dưới da 0,3-0,5 mg mỗi 20 phút, lên tới 3 liều

Truyền tĩnh mạch liều: 0,1 µg/kg/phút

• Salbutamol:

Liều tải: 250 µg (nồng đồ pha loãng 50 µg/ml)

Duy trì: 5 µg/phút, hiệu chỉnh theo đáp ứng và tần số tim (3-20 µg/phút)

• Thuốc Aminophyline: không còn khuyến cáo sử dụng (GINA 2023)

​

• Management of life-threatening asthma, the chest 2022
• BTS/SIGN guideline 2023

Xử trí hen đe dọa tính mạng

• Bổ sung oxy có kiểm soát cho tất cả các bệnh nhân có giảm oxy máu (SpO2 < 90%)
• Các bệnh nhân nặng có nguy cơ tăng CO2 máu
• Đích điều trị: SpO2: 93-95%, trẻ em: 94-98%
• HFNC có thể sử dụng cho bệnh nhân hen nặng, tuy nhiên không trì hoãn thông khí cơ học
• HFNC không có khác biệt về lâm sàng so với thở oxy lưu lượng thấp, nhưng có cải thiện tần số tim và hô hấp
• HFNC có thể khó thực hiện khi khí dung qua facemask

Management of life-threatening asthma, the chest 2022

Oxy liệu pháp

=> NIV cải thiện oxy hóa, HR, FEV1, rút ngắn thời gian nằm viện và ICU

• Nên khởi đầu IPAP 10 cmH2O, EPAP 5 cm H2O để đạt được mục tiêu oxy hóa
• Hiệu chỉnh IPAP để cải thiện công thở
• Sau 30 - 60 phút không đáp ứng => thông khí xâm lấm

Management of life-threatening asthma, the chest 2022

Thông khí không xâm lấn

• Management of life-threatening asthma, the chest 2022
• Airway mangament in acute severe asthma for emergency medicine and critical care

​

Trước đặt ống nội khí quản

• Đảm bảo oxy hóa máu: có thể rất khó đạt được do RV và FVC cao. Sử dụng HFNC hoặc NIV cải thiện oxy máu
• Đảm bảo thể tích dịch để tránh tụt huyết áp

+ Do tăng công thở, tăng tần số hô hấp => mất dịch

+ Căng phồng phổi động => giảm hồi lưu máu về tim

+ Thông khí áp lực dương => giảm tuần hoàn về tim

• Các thuốc lựa chọn:

+ Các thuốc giảm đau opioid: nên chọn fentanyl thay cho morphin vì morphin gây giải phóng histamin

+ Các thuốc cảm ứng: ketamin 1-1,5 mg/kg, propofol 2 mg/kg trong 2 phút là các lựa chọn tốt, tránh dùng benzodiazepine vì gây kết cục xấu

+ Các giãn cơ: rocuronium gây liệt cơ kéo dài, giảm được mất đồng bộ sớm trong điều trị

Thông khí xâm lấn

Đặt ống và thông khí

• Lựa chọn ống loại to > 8 cm để làm giảm sức cản đường thở + nội soi phế quản để lấy bỏ các nút nhầy
• Đặt ống trình tự nhanh (RSI) là tiếp cận ưa thích vì là phương pháp nhanh nhất để đảm bảo đường thở với tỷ lệ thành công cao.
• Chiến lược thông khí nhằm giảm căng phồng phổi động (giảm autoPEEP) và duy trì oxy hóa máu

Qui tắc: 10 + 7 + 3 (RR: 10, Vt: 7 ml/kg, PEEP: 3 cmH2O)

Flow: 60-75 l/phút. Đảm bảo P plateau < 30 mmHg

• Có thể tăng thán cho phép (Permissive hypercapnia): đảm bảo pH > 7,2 nếu không có các chống chỉ định khác của tăng CO2 (tăng áp lực nội sọ, ức chế tim)
• Tiếp tục duy trì các thuốc giãn phế quản phun khí dung
• Còn căng phồng phổi quá mức: ngắt kết nối máy thở và ép lồng ngực nhẹ nhàng 30-60s

• Life-threatening asthma: Core EM
• Airway mangament in acute severe asthma for emergency medicine and critical care

Thông khí xâm lấn

Thông khí xâm lấn

Essentials of mechanical ventilation: Obstructive lung disease 2019

Chú ý 3 điểm:

• Nên ngắt kết nối bệnh nhân với máy thở và thực hiện bóp bóng thay thế
• Tiến hành ACLS , chú ý ép tim tránh thô bạo và thường xuyên kiểm tra biến chứng tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất (lép bép khí dưới da)
• Kiểm tra điện giải: có thể giảm kali máu do các thuốc giãn phế quản

Ngừng tim do cơn hen

Điều trị bổ sung

Hỗn hợp oxy-helium = heliox

Thuốc gây mê dạng hít

Hỗ trợ sống ngoài cơ thể

Lưu đồ tổng quát

Management of Acute Life-Threatening Asthma Exacerbations in the ICU 2024

• Hen phế quản đe doạ tính mạng là đợt cấp nguy hiểm, tỷ lệ tử vong cao cần phải được xử trí nhanh chóng
• Chẩn đoán cần khai thác tiền sử, khám lâm sàng, loại trừ các chẩn đoán phân biệt và đánh giá nguy cơ tử vong do hen và mức độ nặng đợt cấp.
• Điều trị: ngoài điều trị cơ bản, liệu pháp giãn phế quản đường toàn thân, thông khí cơ học đúng rất quan trọng để cứu sống tính mạng người bệnh

KẾT LUẬN

THANK YOU!