Orientasi/Sosialisasi

Komite Mutu RS

Disampaikan oleh:

Devi Setianingsih

2025

AGENDA

2

LATAR BELAKANG

3

AGENDA

1

INDIKATOR MUTU

4

MANAJEMEN RISIKO

5

PENUTUP

STRUKTUR ORGANISASI

Direktur RS Dewi Sri

dr. Inas Susanti, Sp.PA.,MARS

Ketua Komite Mutu

dr. Riska Syawalina Rani

Sub Komite Peningkatan Mutu

Sub Komite Manajemen Risiko

Sub Komite Keselamatan Pasien

PIC Unit →Ka Ur

PIC Sub Komite Keselamatan Pasien

PIC Unit →Ka Ur

KETUA KOMITE MUTU

dr Riska Syawalina Rani

Sub Komite Peningkatan Mutu

Sub Komite Manajemen Risiko

LATAR BELAKANG

DASAR PEMIKIRAN/REGULASI

Undang-Undang Nomor. 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan

PMK RI Nomor 80 tahun 2020 tentang Komite Mutu Rumah Sakit

PMK RI Nomor 30 tahun 2022 tentang Indikator Nasional Mutu

KMK Nomor HK.01.07/MENKES/1596/2024 tentang Standar Akreditasi Rumah SakitStandar Akreditasi Rumah Sakit

Hasil Capaian Indikator Mutu

KMK Nomor 105/KMK.01/2022 tentang Petunjuk Pelaksanaan Manajemen Risiko

Permenkes No 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien

LATAR BELAKANG

Fungsi dan tugas Komite Mutu:

1. Membantu Ka/Dir RS dalam pelaksanaan & evaluasi peningkatan mutu, keselamatan pasien & manajemen risiko.
2. Persiapan dan Penyelenggaraan akreditasi RS

Kenggotaan :

1. Tenaga medis
2. Tenaga keperawatan
3. Tenaga kesehatan lain
4. Tenaga non kesehatan

​

​

Adalah :

Unsur organisasi non struktural yang membantu Ka/ Dir RS dalam mengelola & memandu program PMKP, serta mempertahankan stadar pelayanan RS

(Pasal 1)

PMK No. 80 tahun 2020

KOMITE MUTU

LATAR BELAKANG

MUTU Adalah :

bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang berbeda, namun berimplikasi pada superioritas sesuatu hal.

MUTU :

Adanya kesesuaian dengan standar

KOMITE MUTU

Tugas Utama :

•Menyusun Rencana Kerja Tahunan

•Mengkoordinasikan program mutu & keselamatan pasien

•Mengelola indikator mutu

•Audit internal & kajian insiden keselamatan pasien

•Memberikan rekomendasi perbaikan

PROGRAM KERJA

•Monitoring indikator mutu

•Analisis insiden keselamatan pasien (IKP)

•Audit medis & non-medis

•Pelatihan mutu & patient safety

•Survei kepuasan pasien & staf

​

KOMITE MUTU

LATAR BELAKANG

​

Koordinasi

​

Komite Mutu RS

komite etik dan hukum

Seluruh Unit di RS

Komite PPI

Komite Keperawatan

Komite Medis

LATAR BELAKANG

LATAR BELAKANG

DIMENSI MUTU PELAYANAN KESEHATAN

Integrasi (menyediakan pelayanan yang terkoordinasi lintas fasyankes, serta menyediakan yankes untuk seluruh siklus kehidupan

Efektif (menyediakan pelayanan kesehatan yang berbasis bukti kepada masyarakat

Efisien (optimalisasi sumber daya yang ada tanpa pemborosan bahan)

Tepat Waktu (waktu tunggu dan keterlambatan pemberian pelayanan kesehatan)

Adil (pelayanan yang seragam tanpa membeda-bedakan)

Aman (minimalisasi terjadinya harm, cedera dan kesalahan medis yang bisa dicegahh)

Berorientasi pada pasien (fokus pada kebutuhan, preferensi, dan nilai-nilai individu pasien dalam pelayanan kesehatan.

LATAR BELAKANG

INDIKATOR MUTU

Peningkatan Komunikasi yang Efektif : Memastikan komunikasi yang jelas dan efektif antar petugas kesehatan, antara petugas dan pasien, serta antara petugas dan keluarga pasien

Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai:

Meliputi penggunaan obat-obatan yang berisiko tinggi (high-alert medications) dengan kewaspadaan ekstra ( Dobel cek )

​

Memastikan Tindakan yang Benar di Lokasi yang Benar pada Pasien yang Benar:

Ini meliputi memastikan bahwa prosedur dilakukan pada sisi tubuh yang benar, pasien yang benar, dan dengan prosedur yang benar(termasuk operasi)

​

SaSARAN kESeLAmaTAn PASEIN

Identifikasi Pasien dengan Tepat :

Memastikan bahwa pasien yang menerima pelayanan adalah pasien yang benar. Ini melibatkan penggunaan minimal dua pengenal pasien (misalnya, nama lengkap dan tanggal lahir) sebelum memberikan obat, transfusi, atau melakukan prosedu

Mengurangi Risiko Infeksi Terkait Layanan Kesehatan

Mengurangi Risiko Pasien Jatuh:

​

INDIKATOR MUTU

INM

IMP-RS

IMP-Unit

1. Kepatuhan Kebersihan Tangan
2. Kepatuhan Penggunaan APD
3. Kepatuhan Identifikasi pasien
4. Waktu Tanggap Operasi SC Emergensi
5. Waktu tunggu rawat jalan
6. Penundaan operasi elektif
7. Kepatuhan waktu visite dokter
8. Pelaporan hasil nilai kritis laboratorium
9. Kepatuhan penggunaan formularium nasional
10. Kepatuhan terhadap alur klinis
11. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
12. Waktu tanggap komplain
13. Kepuasan pasien

1. Edukasi Pemberian Informasi Pemasangan Gelang Identitas (SKP 1)
2. Kepatuhan Verifikasi TULBAKON Pada Saat Pelaporan Pasien (SKP 2)
3. Pelaksanaan Double Cek pada high alert/ elektrolit konsentrasi (SKP 3)
4. Kepatuhan hand hygiene (SKP 5)
5. Kejadian Pasien Jatuh di rawat inap (SKP 6)
6. Ringkasan Pasien Pulang Rawat Inap terisi lengkap  pelayanan penyakit jantung di rawat inap ( Klinis Prioritas )
7. Kepatuhan terhadap PPK pelayanan penyakit jantung di rawat inap
8. Hasil nilai kritis laboratorium Pelayanan Penyakit Jantung Diranap
9. Ketersediaan obat jantung

Indikator Mutu di Unit

ex. Ranap : Kepatuhan jam visite dokter

ex. farmasi : kepatuhan formularium nasional

ex.

​

​

IMP-RS ( ppk yang di evaluasi )

EVALUASI STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN

ICP YANG DIEVALUASI ADALAH TERKAIT DIAGNOSA

A. CHF

B. NSTEMI

C. STEMI

D. AF

E. SVT

AUDIT PENERAPAN :

A. VISITE DPJP DALAM 24 JAM

B. RESUME MEDIS TERISI LENGKAP

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG ( EKG )

D. PEMBERIAN TERAPI SESUAI PPK

INM

IMP-RS

IMUT SYARIAH

ALUR PELAPORAN INDIKATOR MUTU

UNIT

Sub Komite Peningkatan Mutu

Komite Mutu

Direktur

Direksi

1.

​

​

2.

​

​

​

​

3.

​

​

4.

​

​

5.

Ket :

1. Unit mengumpulkan data imut melalui sensus harian ( PIC )

Data imut yang sudah dikumpulkan diserahkan ke Sub Komite Peningkatan Mutu setiap bulan sudah di sertai dengan analisa dan tindak lanjut

1. Koordinator Sub Komite Mutu mengkoordinir seluruh imut di RS yang kemudian diserahkan ke Ketua Komite Mutu RS
2. Ketua Komite RS menyerahkan hasil capaian Indikator Mutu Ke Direktur setiap 3 bulan ( Triwulan )
3. Direktur RS memberikan rekomendasi hasil laporan indikator mutu kemudian diserahkan ke Direktur Utama ( Direksi )
4. Direksi akan memberikan Rekomendasi terhadap capaian imut yang akan diserahkan kembali untuk dilakukan tindak lanjut oleh unit ( Feedback ) melalui Komite mutu RS

ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

MANAJEMEN RISIKO

LATE

Safe

or

Accident

STANDAR AKREDITASI PMKP 11

MANAJEMEN RISIKO

• Meminimalkan kemungkinan kejadian yang memiliki konsekuensi negatif bagi konsumen/pasien, staf dan organisasi
• Meminimalkan risiko kematian, cedera dan atau penyakit bagi konsumen/pasien, karyawan, dan oranglain sebagai akibat dari pelayanan
• Meningkatkan hasil asuhan pasien yang lebih baik
• Mengelola sumber daya secara efektif
• Mendukung kepatuhan terhadap regulasi/ peraturan per undang-undangan dan memastikan kelangsungan dan pengembangan organisasi

Mengapa perlu manajemen risiko ?

Risiko adalah ketidakpastian peristiwa yang memungkinkan untuk mengontrol dan mengurangi kerugian/ insiden di RS

Kontrol risiko

Ketepatan tujuan

Manajemen risiko akan membantu organisasi RS untuk mengelola tujuan yang lebih akurat yaitu mutu, keselamatan pasien dan keselamatan staf

Bisnis berkelanjutan

Mendukung pelayanan berkesinambungan dan berkelanjutan di RS

Mengapa perlu manajemen risiko ?

Mengapa perlu manajemen risiko ?

Mengapa perlu manajemen risiko ?

Mengapa perlu manajemen risiko ?

Risk Grading Matrix RISIKO KLINIS

Risk Grading Matrix RISIKO KLINIS

KESIMPULAN

RISIKO KLINIS

KESIMPULAN

RISIKO NON KLINIS

KESIMPULAN

RISIKO NON KLINIS

KESIMPULAN

RISIKO NON KLINIS

KESIMPULAN

RISK REGISTER

ALUR RISK REGISTER

link pelaporan indikator mutu

SURVEI KEPUASAN PASIEN

https://docs.google.com/forms/d/15wtGeZLE1HHBMSGxls9n0d7BRTfHRLTsKOYgXBeUbMw/edit

​

HeyLink.me | KOMITE MUTU RSDS

AKREDITASI

TERIMA KASIH

Risk Grading Matrix