Патологія системи крові

АНЕМІЇ

​

​

Доцент кафедри патофізіології

Репецька Г.Г.

​

Кількісні зміни еритроцитів

• Збільшення кількості еритроцитів - еритроцитоз
• Зменшення кількості еритроцитів –

еритропенія або анемія.

Анемія – гематологічний синдром або

самостійна хвороба, що характеризується зменшення кількості гемоглобіну та еритроцитів в одиниці об’єму крові та можливими їх якісними змінами.

Якісні зміни еритроцитів

РЕГЕНЕРАТИВНІ ФОРМИ

ДЕГЕНЕРАТИВНІ ФОРМИ

Дозріваючі форми еритроцитів

1. нормобласти:

базофільні

поліхроматофільні

оксифільні

2.Поліхроматофіли або ретикулоцити (при суправітальному фарбуванні)

​

• Анізоцитоз (зміна розміру еритроцитів)
• Пойкілоцитоз (зміна форми еритроцитів)
• Анізохромія (зміна забарвлення)
• Патологічні включення (тільця Жолі, кільця Кебота, базофільна зернистість)

Дегенеративні форми еритроцитів

Принципи класссифікації анемій

• За етіологією (спадкові, набуті)
• За патогенезом
• За колірним показником (нормо, -гіпо, гіперхромні)
• За регенераторною здатністю кісткового мозку (нормо,- гіпер, - гіпо, арегенераторні)
• За типом кровотворення (еритробластичні, мегалобластичні)
• За розміром еритроцитів (нормо-,мікро-, макроцитарні)
• За перебігом (гострі, хронічні)

Приклад анемії

• Еритроцити – 3Т/л анемія
• Hb – 6 ммоль/л
• КП = 1 - нормохромна
• Ретикулоцити – 0,15% (норма – 0,2 – 1%)

гіпорегенераторна

(немає активації еритропоезу в умовах анемії!)

​

Класифікація анемій �за патогенезом

1. Постгеморагічні
2. Гемолітичні
3. Дисеритропоетичні

Постгеморагічні анемії�

Гострі

Нормохромні

Норморегенераторні

Без дегенеративних форм еритроцитів

​

​

Хронічні

Гіпохромні

Гіпорегенераторні

Наявні дегенеративні форми еритроцитів – мікроцитоз, гіпохромія, анізоцитоз.

Згодом переходять у розряд залізодефіцитних

​

Дисеритропоетичні анемії�

Переважно набуті.

Дисрегуляторні (дефіцит еритропоетину або надлишок інгібіторів)

Дефіцитні:

• залізодефіцитні,
• В₁₂ - фолієводефіцитні
• білководефіцитні
• В₆ дефіцитні

Гіпо- та апластичні

Метапластичні

Порушення ферментів еритропоезу

​

​

​

​

​

Залізодефіцитні анемії

Обмін заліза

Потреби – 20мг/добу

Втрачається/всмоктується

1-2мг/добу.

Небезпечним для

організму є як нестача Fe,

так і його надлишок.

Надлишок стимулює

утворення вільних

радикалів та ушкодження тканин, активує м/о, які використовують залізо хазяїна. Розвивається синдром перевантаження залізом (СПЗ)

Безпечний діапазон коливань вмісту Fe достатньо вузький.

Залізодефіцитна анемія складає приблизно 90% від загальної кількості анемій

За даними ВООЗ 2005р.

анемії – 1,62 млрд

ЗДА - 1, 36 млрд

Етіологія залізодефіцитних анемій

Головна причина - хронічні крововтрати.(хронічна постгеморагічна анемія переходить в розряд залізодефіцитних)

Інші причини :

Зменшення надходження - аліментарна недостатність - анорексія, мало м'ясної їжі, незбалансоване харчування.

​

Порушення всмоктування заліза при патології шлунка (анацидний стан) і кишкивника (ентерити, діарея), синдром мальабсорбції.

​

Порушення транспорту заліза.

​

Підвищена потреба в залізі:

вагітність, лактація.(«перша вагітність ще не повністю спустошує запаси заліза»)

Надмірні фізичні навантаження.

Хронічні інфекційно-запальні та аутоімунні захворювання.

Пухлини будь-якої локалізації.

​

​

​

​

Порушення всмоктування заліза

Ферропортин – забезпечує транспорт заліза із клітин

Гепсидин – блокує ферропортин

Гепсидин – вперше виділений із плазми в 2000 р.

• Утворюється в печінці, поліпептид.
• Негативний регулятор (блокує) захвату заліза в кишківнику та виходу його у кров (в тому числі із макрофагів). Утворення гепсидина регулюється рівнем Fe, стимулюється медіаторами запалення ІЛ 1, ІЛ 6, ФНПα та ін., ЛПС.
• гепсидин заліза для використання

Це пояснює розвиток

анемії при хронічному

запаленні.

Прояви залізодефіцитної анемії

• Загальноанемічний синдром (пов'язаний зі значним зниженням гемоглобіну та розвитком гіпоксії)
• Сідеропенічний синдрїом (пов'язаний з порушенням утворення залізовмісних ферментів – дихального ланцюга, каталази, пероксидази, цитохромів, антиоксидантів –приєднання тканинної гіпоксії)
• В нейтофілах – мієлоперосидаза та НАДФН, що забезпечує кисневий вибух – порушення перетравлювання м/о в нейтрофілах
• В м’язах – міоглобін – зменшення фізичної витривалості

​

Прояви залізодефіцитної гіпоксії

• Зміни шкіри: сухість, тріщини;�Змінии волосся: стоншення, випадіння;�Ушкодження нігтів: стоншення, розшарування �Ушкодження слизових оболонок: стоматіти, глосіти з атрофією сосочків язика, и тріщинами язика.
• Спотворення смаку (pica chlorotica) ( у вагітних -
•  pica gravidarum) і не тільки  — бажання істи щось незвичне (крейду, зубну пасту, вугілля, глину, пісок, лід, сире тісто)

Характеристика залізодефіцитної анемії

• дисеритропоетична
• гіпохромна - колірний показник менше 0,85
• Гіпорегенераторна
• Еритробластичний тип кровотворення

Картина крові

• Мікроцитоз
• гіпохромія (є навіть анулоцити)
• Пойкилоцитоз та анизоцитоз.
• при важких формах анемії може бути лейкопенія, тромбоцитопенія.

​

Мегалобластні анемії

В₁₂ -, фолієво дефіцитні анемії

виникають при дефіциті вітаміну В₁₂ та фолієвої кислоти.

​

Мегалобластні анемії

• Виникають при дефіциті вітаміну В₁₂ та фолієвої кислоти.
• Вітамін В₁₂ необхідний для активації фолієвої кислоти в печінці (утворення тетрагідрофолієвої кислоти). Вона необхідна для нормального синтезу ДНК (бере участь у синтезі пуринових та пиримідинових основ, утворенні тимидинмонофосфату).
• В результаті дефіциту відбувається порушення синтезу ДНК в кровотворних клітинах, розвивається неефективний мегалобластичний еритропоез (в нормі існує тільки у плода) з продукцією нестійких мегалоцитов і мегалобластів, з коротким терміном життя - розвивається анемія

​

• Окрім червоного ростка кісткового мозку уражуються всі інші ростки, і розвивається лейкопенія, лімфопенія, тромбоцитопенія, тобто виникає панцитопенія. Зменшення лейкоцитів виникає навіть раніше, ніж розвивається анемія.
• Окрім системи крові порушується також інші швидкопроліферіруючі клітини (клітини шкіри, шлунково-кишкового тракту, слизових оболонок).
• В них розвиваються дегенеративні та запальні процеси.

​

​

В12

порушення нервової системи

Фолієва кислота

​

Синтез ДНК

​

Гемопоез ШКТ

​

Анемія лейопенія, глосит, стоматит,

тромбоцитопенія гастрит, ентерит

Мегалобластна, гіперхромна…

​

Характеристика В₁₂- фолієво дефіцитної анемії

• Можуть бути набутими та спадковими
• Дисеритропоетичні
• Гіперхромні
• Мегалобластний тип еритропоезу
• З патологічним типом регенерації
• Мегалоцитарні
• Хронічні

​

Етіологія В₁₂- ФОЛІЄВОДЕФІЦИТНИХ АНЕМІЙ

• ПОРУШЕННЯ НАДХОДЖЕННЯ В₁₂ та/або фолієвої кислоти
• ПОРУШЕННЯ ВСМОКТУВАННЯ
• ПОРУШЕННЯ ТРАНСПОРТУ
• ПОРУШЕННЯ ДЕПОНУВАННЯ
• ПІДВИЩЕНІ ПОТРЕБИ

Порушення всмоктування В₁₂

• Всмоктування – в тонкому кишечнику. Для цього В₁₂ має бути з’єднаний з білком гастромукопротеіном (всмоктування з допоиогою рецептору до цього білка).
• Гастромукопротеін (внутнішній фактор Касла) утворюється парієтальними клітинами шлунка.
• Патологія :
• Не утворюється внутрішній фактор Касла.
• Порушення в кишечнику (запалення та ін.)
• Гельмінтози (конкурентне споживання В₁₂

Diphyllobothrium latum

Порушення утворення гастромукопротеіну

Зменшення або відсутність парієтальних клітин:

• видалення шлунку
• атрофічні процеси в шлунку
• злоякісні пухлини
• аутоімунні ушкодження клітин.

Порушення синтезу гастромукопротеїну або його секреції (можливі спадкові дефекти синтезу)

Антитіла проти гастромукопротеіну або проти комплексу його з В₁₂

Якщо спадкові та імунні причини – анемія Аддісона-Бірмера або перніціозна

​

причини дефіциту фолієвої кислоти

Гіпо-, апластичні анемії

Ураження еритроцитарного ростка кісткового мозку. Рідко буває ізольованою, частіше – гемодепресія з розвитком панцитопенії.

Етіологія

Екзогенні та ендогенні фактори . Спадкові та набуті.

Екзогенні: фізичні, хімічні, біологічні.

Хімічні: бензол, пестициди, інсектициди та ін.

Лікарські препарати: цитостатики, антибіотики, протисудомні препарати, левоміцетин та ін.

Біологічні: вірусна інфекція, тяжка бактеріальна інфекція, туберкульоз та ін.

Ендогенні: аутоімунні ураження, патологія ендокринної системи, ендогенні інтоксикації

Спадкові – анемія Фанконі (генетичні дефекти системи репарації в ДНК)

​

Гемолітичні анемії�

Виникають внаслідок підвищеного руйнування (гемолізу) еритроцитів, коли руйнування переважає над утворенням.

• За етіологією – набуті та спадкові
• За місцем гемолізу – внутрішньосудинний чи внутрішньоклітинний гемоліз
• Ендоеритроцитарні або екзоеритроцитарні
• За перебігом – гострі та хронічні

Види гемолізу за місцем його здійснення

Внутрішньоклітинний - розпад еритроцитів відбувається головним чином в макрофагах селезінки і супроводжується підвищенням в сироватці непрямого білірубіну, збільшенням екскреції уробіліну з сечею та калом, схильністю до утворення каменів в жовчному міхурі і протоках.

  При внутрішньосудинному гемолізі гемоглобін надходить в підвищеній кількості в плазму і виділяється з сечею в незміненому вигляді або у вигляді гемосидерину. Останній може відкладатися у внутрішніх органах (гемосидероз).

Набуті гемолітичні анемії

Гемоліз внутрішньосудинний

• Механічні (штучні клапани, протези судин і т.п.)
• Токсичні (отрути – зміїна, грибна та ін, гемолітичний стрептококк, жовчні кислоти, сполуки миш’яку, свинця та ін.)
• Імунні (реакції цитолізу з активацією комплементу –переливання несумісної крові, резус-конфлікт та ін. антитіла до власних еритроцитів)
• Набуті мембранопатії

​

Спадкові гемолітичні анемії

• Мембранопатії – анемія Мінковського –Шоффара або мікросфероцитарна анемія.

​

• Ферментопатії – Г6ФДГ - анемія (фавізм)

​

• Гемоглобінопатії - серпоподібно-клітинна анемія, талассемії

Мембранопатії

Ферментопатії.

Дефіцит Г6Ф ДГ– знижується антиоксидантна активність еритроцитів (не регенерується система глютатіону, оскільки знижується утворення НАДФН₂ в ПФЦ за нестачі Г6 ФДГ). Гемоліз виникає під дією на еритроцит окисників – нітратів, лікарських препаратів – сульфаніламіди та ін.

боби в їжі (Vicia fava – звідси

назва цієї анемії – фавізм) та ін.

Гемоглобінопатії

• Пов’язані із зміною первинної структури гемоглобіну – серпоподібно-клітинна анемія

​

• Пов’язані із порушенням синтезу окремих ланцюгів гемоглобіну – талассемії (θάλασσα -thálassa – грецькою – Середземне море)

Серпоподібно-клітинна анемія

Зміна в структурі β-ланцюгу Hb

глютамінової кислоти на валін.

Спадкується за неповним домінантним типом. (В гетерозиготному стані буде близько 70% Hb А, і 30% Hb S)

при цьому змінюються властивості HbS – його розчинність при деоксигенаціїї сильно зменшується (в 25разів) і він випадає в осад у вигляді непластичних фібрил, що деформують еритроцити. Такі еритроцити руйнуються внутрішньоклітинним гемолізом.

​

​

​

Серпоподібно-клітинна анемія

​

​

Гомозиготи мають тяжку форму анемії.

У гетерозигот прояви анемії незначні, а гемолітичні кризи виникають в умовах гіпоксії.

Термін життя еритроцитів з HbS скорочений. Такі люди не хворіють на малярію, тому що плазмодії не встигають пройти цикл розвитку в еритроциті. Гетерозиготи по HbS не хворіють на малярію, і не мають вираженої анемії, тому мають переваги у виживанні в районах розповсюдження анемії.

,

У пацієнтів, в яких зберігся більш високий рівень НbF, менші прояви серпоподібно-клітинної анемії. (в НbF немає β-ланцюга!) Намагання знайти спосіб збільшити Нb F. Вариации в гене BCL11A имеют наибольший эффект. Подавление BCL11A в культивируемых эритроцитах человека приводит к значительному увеличению выработки HbF. Цей ген має відношення до переключення синтезу з HbF на HbА

​

​

Талассемії

Порушення синтезу α або β ланцюгів Hb

• Порушення утворення α ланцюгів – α таласемія
• Порушення утворення β ланцюгів –β таласемія.
• HbА1 - 2α 2β
• HbF - 2α 2γ
• HbА2 -2α 2δ
• Гени α-ланцюгів – на 16 хромосомі. Іх часткова або повна делеція – α-таласемія
• Гени β, γ, δ ланцюгів – на 11 хромосомі. Дефект
• гену β ланцюгів - розвиток β талассемії

​

8 травня

• HbА1 -2α 2β
• HbF - 2α 2γ
• HbА2 -2α 2δ

​

��4β - Н – Hb� 4γ – Bart Hb� ���

​

при порушенні утворення

β-ланцюгів α-ланцюги

з’єднуються з γ та δ,з утворенням

HbF у плода та HbА2 у дорослих

​

Але, оскільки γ та δ ланцюгів мало, α -ланцюги залишаються в надлишку, і це сприяє гемолізу.

​

α

β

γ

HbА1 -2α 2β

HbF - 2α 2γ

HbА2 -2α 2δ

δ

α

• При зменшенні утворення певних (альфа або бета) ланцюгів інші залишаються в надлишку, їм нема з чим з’єднуватися, вони випадають в осад, деформують еритроцит з утворенням мішенеподібних еритроцитів, які руйнуються макрофагами.
• При нестачі α ланцюгів може утворитися гемоглобін 4β (Н-гемоглобін) або у плода 4γ (Bart Hb)
• При порушенні роботи гена β –ланцюгів, з
• α-ланцюгами будуть з’єднуватися γ та δ, з утворенням гемоглобіну F або А2.Оскільки експресія генів γ та δ ланцюгів низька, то α-ланцюги будуть в надлишку, що і спричинює подальшу деформацію і гемоліз еритроцитів.