ПОДХОДЫ К СТАНДАРТИЗАЦИИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТИРЕОИДНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В АСПЕКТЕ АВАРИИ НА ЧАЭС

Approaches to standardization conducting of patients with thyroid pathology in the aspect of the accident on Chernobyl Nuclear Power Plant.

​

Кваченюк Андрей Николаевич

Kvachenyuk Andrey Nikolaevich

Зам.директора по клинической работе

Доктор медицинских наук

Deputy Director for clinical work

Doctor of medicine

Институт

эндокринологии и обмена

веществ (Киев, Украина)

Institute of Endocrinology and Metabolism ( Kyiv, Ukraine)

​

УТВЕРЖДЕННЫЕ ПРОТОКОЛЫ�Approved protocols

• Наказ №254 від 27.04.2006 (додаток №55 від 03.02.2009) “Протокол надання медичної допомоги дітям за спеціальністю – дитяча ендокринологія”
• Order No.254 of 27.04.2006 (annex No. 55 of 03.02.2009) “The protocol of medical assistance for children, in specialty - Children endocrinology”
• Наказ №1118 від 21.12.2012 “Уніфіковані клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим на цукровий діабет 2 типу”
• Order No.1118 of 21.12.2012 “Unified clinical protocols of medical assistance to patients with type 2 diabetes”

Хирургические заболевания щитовидной железы�Surgical thyroid diseases

• Стандартизация подходов и показаний на основе доказательной медицины
• Standardization of approaches and indications on the basis of evidence-based medicine
• Инструментарий и материалы (ультразвуковой скальпель)
• Toolkit and materials (ultrasonic scalpel)
• Косметические аспекты (до 15 куб.см – 15 мм, до 25 куб.см – 35 мм)
• Cosmetic aspects (up to 15 cc - 15 mm, up to 25 cc - 35 mm)
• Лабораторная диагностика
• Laboratory diagnostics

​

​

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ УЗЛОВОГО ЗОБА�Epidemiology of nodular goiter

• 3-7% пальпаторно выявляемых узлов в ЩЖ в общей популяции
• 3-7% detected with palpation nodes in the thyroid gland in the general population
• 20-76% выявляемых узлов с помощью УЗИ в общей популяции
• 20-76% nodes detected by ultrasound in the general population
• 0,1% ежегодный прирост узлового зоба (США)
• 0,1% annual growth of nodular goiter (USA)
• 300 тыс.новых носителей узлового зоба в США ежегодно
• 300 thousand new carriers of nodular goiter in the US each year

Количество больных с гипотиреозом�The number of patients with hypothyroidism

​

​

ПОКАЗАНИЯ К ТАПБ �Indications for FNAB (Fine-needle aspiration biopsy)

• Узлы >1см в диаметре, если они солидные или гипоэхогенные
• The nodes> 1 cm in diameter, if they are solid or hypoechoic
• Любого размера с признаками инвазивного роста через капсулу или при подозрении на шейные метастазы
• Any size with signs of invasive growth through the capsule or suspected neck metastasis
• Любого размера при указаниях на облучение головы и шеи, особенно в детстве; наличие папиллярного или медуллярного РЩЖ или МЭН-2 синдрома у родственников; после предшествующих операций по поводу РЩЖ; повышенном уровне кальцитонина крови
• Any size with indication of the exposure on the head and neck, especially during childhood; the presence of papillary or medullary thyroid cancer or relatives with MEN-2 syndrome (Multiple endocrine neoplasia type 2); after previous thyroid cancer surgery; increased levels of calcitonin in blood
• <1см при наличии УЗИ-признаков малигнизации (гипоэхогенность, неровные и нечеткие края, микрокальцификаты, хаотическая интранодулярная васкуляризация
• <1 cm in the presence of ultrasound signs of malignancy (hyperechogenicity, irregular and indistinct edges, microcalcifications, chaotic intranodular vascularization

Абсолютные показания для хирургического лечения узлового (многоузлового) зоба�Absolute indications for surgical treatment of nodular (multinodular) goiter

• Цитологическое заключение «Рак ЩЖ»
• The cytological conclusion "thyroid cancer"
• Цитологическое заключение «Подозрение на рак ЩЖ»
• The cytological conclusion "Suspicion of thyroid cancer"
• Цитологическое заключение «Фолликулярная неоплазия», «В-клеточная опухоль», «Узел микрофолликулярного строения»
• The cytological conclusion "Follicular neoplasm", "B-cell tumor", "Node in miсro follicular structure"
• Цитологическое заключение «Узел с выраженной атипией фолликулярного эпителия»
• The cytological conclusion "Node with significant atypia of follicular epithelium"
• Узлы с симптомами сдавления органов шеи
• Nodes with symptoms of neck organs compression
• Эхинококкоз ЩЖ
• Echinococcosis of thyroid gland
• Изолированные формы лимфогранулематоза ЩЖ
• Individual forms of Hodgkin's lymphoma disease of thyroid
• Лимфосаркома ЩЖ
• Lymphosarcoma of thyroid
• Тератома ЩЖ
• Teratoma of thyroid
• Вторичные изолированные метастатические опухоли ЩЖ
• Secondary isolated metastatic tumors of thyroid

​

​

​

Относительные показания для хирургического лечения узлового (многоузлового) зоба�Relative indications for surgical treatment of nodular (multinodular) goiter

• Быстрый рост узлов на фоне приема тироксина и контроля ТТГ (более 5-10 мм в течение 6-12 мес), повторная ТАПБ для решения вопроса оперативного лечения
• Fast growth of nodes against thyroxine reception and TSH (thyroid-stimulating hormone) control (more than 5-10 mm within 6-12 months), repeated FNAB(Fine-needle aspiration biopsy) to decide on surgery
• Настоятельное желание больного провести хирургическое лечение узлового зоба
• Strong desire of the patient to the surgical treatment of nodular goiter
• Косметический дефект шеи
• Cosmetic neck defect

​

ТИРЕОИДНЫЕ УЗЛЫ И БЕРЕМЕННОСТЬ�THYROID NODES AND PREGNANCY

• Ведение беременных с узлами в ЩЖ не отличается от такового у небеременных женщин
• Conduction of pregnant women with the nodes in the thyroid gland does not differ from conduction of non-pregnant women
• Наличие подозрительных клинических или УЗИ признаков требует проведения ТАПБ
• The presence of suspicious clinical or ultrasound evidences requires the FNAB (Fine-needle aspiration biopsy)
• Необходимо избегать использования радиоактивного йода как для диагностики, так и для лечения
• It is necessary to avoid the use of radioactive iodine for both diagnosis and treatment
• Не рекомендуется супрессивная терапия тироксином
• Thyroxine suppressive therapy is not recommended
• При наличии цитологического диагноза «фолликулярная неоплазия» хирургическое лечение может быть отсрочено до рождения ребенка
• In the presence of cytological diagnosis of "follicular neoplasia" surgical treatment can be delayed until child birth

Определение риска для пациентов с ДРЩЖ согласно Европейскому согласительному протоколу�Determination of the risk for patients with differentiated thyroid cancer according to the European Consensus Protocol

Очень низкий риск

• Опухоль Т1<1см
• Гистологические признаки агрессивного рака отсутствуют
• Локальных и отдаленных метастазов нет
• Радикальное хирургическое вмешательство

Very low risk

• Tumor T1 <1 cm
• Histological signs of aggressive cancer are absent
• No local and distant metastases
• Radical surgery

Высокий риск

• Интраоперационная опухоль (Т3)
• Микро- или макроскопическая инвазия (Т3-Т4)
• Локорегионарные метастазы
• Отдаленные метастазы
• Неполная резекция опухоли

High risk

• Intraoperative tumor (T3)
• Micro- or macroscopic invasion (T3-T4)
• Locoregional metastases
• Distant metastases
• Incomplete tumor resection

Низкий риск

• Опухоль Т1>1см или Т2
• Гистологические признаки агрессивного рака
• Локальных и отдаленных метастазов нет
• Субтотальная тиреоидэктомия или частичная резекция ЩЖ

Low risk

• Tumor T1> 1 cm or T2
• Histological signs of aggressive cancer
• No local and distant metastases
• Subtotal thyroidectomy or partial resection of the thyroid

СУПРЕССИВНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ДРЩЖ�Suppressive hormone therapy for differentiated thyroid cancer

• Высокий риск - рекомендуемый уровень ТТГ<0,1МЕд\л позволяет остановить или замедлить рост ТТГ-зависимых опухолей
• High risk - the recommended level of TSH <0.1 mU \ l used to stop or slow the growth of the TSH-dependent tumors

​

• Очень низкий и низкий риск до момента констатации излечения ТТГ должен составлять 0,1-0,5 МЕд\л, а после констатации излечения – в пределах физиологического диапазона
• Very low and low risk - until the ascertaining of healing, TSH should be 0.1-0.5 mU \ l, and after ascertaining of healing - within the physiological range

АБЛЯЦИОННАЯ РАДИОЙОДТЕРАПИЯ ПРИ ДРЩЖ�Ablative radioiodine therapy in differentiated thyroid cancer

• Очень низкий риск – не показана
• Very low risk - is not indicated

​

• Низкий риск – может быть показана
• Low risk - may be indicated

​

• Высокий риск – показана
• High risk - indicated

ГОРМОНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ �Hormonal examinations

• Т4-free, Т3-free, TSH

​

• Аntibodies to TPО

​

• Антитела к рец.ТТГ (antibodies to TSH-receptor)

​

• ТG, АBТG, ТSH

​

• Calcitonine, CEA

�2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. The American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Bryan R.Haugen (Chair), Eric K.Alexander, Keith C.Bible, Gerard M.Doherty, Susan J.Mandel, Yuri E. Nikiforov, Furio Pacini, Gregori W.Randolph, Anna M.Sawka, Martin Schlumberger, Katrin Schuff, Steven I.Sherman, Julie Ann Sosa, David L.Steward, R.Michael Tuttle, and Leonard Wartofsky //http://online.liebert-pub.com/doi/pdfplus/10.1089/thy.2015.0020.

Рекомендации АТА (2015):�ATA Recommendations (2015):��

• 101 рекомендация
• 101 recommendations
• 3 раздела (А – тиреоидные узлы; В – начального лечения ДРЩЖ; С – мониторинг, лечение персистенции и рецидивов)
• 3 sections (A - thyroid nodes; B - the initial treatment of thyroid cancer; C - monitoring, treatment of persistence and recurrence)
• 411 страниц текста
• 411 pages of text

КОНФЛИКТ ЕТА2006/АТА2015�CONFLICT ETA 2006 / ATA 2015

• Показания к ТАПБ (ЕТА2006 – узел >1см или меньший в группах риска)
• Indications to FNAB (ETA 2006 - node> 1 cm or less in the risk groups)
• Показания к операции при цитологическом подозрении на рак или атипии тиреоидного эпителия ( АТА2015 допускается наблюдение без операции даже при доказанном неагрессивном ДРЩЖ)
• Indications for surgery at cytological suspicion on cancer or atypia or thyroid epithelium (ATA2015 may be monitored without surgery, even with proven non-aggressive differentiated thyroid cancer)
• Показания к выполнению тотальной тиреоидэктомии (ЕТА2006 – для любого РЩЖ; АТА2015 – возможность гемитиреоидэктомии при неагрессивном РЩЖ T2N0M0)
• Indications to perform total thyroidectomy (ETA 2006 - for all thyroid cancer; ATA 2015 - an opportunity hemithyroidectomy at non-aggressive thyroid cancer T2N0M0)

КОНФЛИКТ ЕТА2006/АТА2015�CONFLICT ETA 2006 / ATA 2015

• Показаниями к центральной и латеральной лимфодиссекции шеи (АТА2015 – только при доказанных цитологически или гистологически метастазах; микрометастазы центральной группы не считаются опасными для жизни)
• The indications for the central and lateral neck dissection (ATA 2015 - only for cytology or biopsy-proven metastases; micrometastases of central group are not considered life-threatening)
• Показаниями к радиойодтерапии (по ЕТА2006 – можно не назначать только в группе очень низкого риска – солитарная интратиреоидная микрокарцинома у больных старше 18 лет; а при АТА2015 – даже при интратиреоидной опухоли менее 4см или микрометастазах ПРЩЖ в центральную группу можно не назначать радиойодтерапию)
• Indications for radioiodine therapy (by ETA2006 - may be not prescribed only in very low-risk group - solitary intrathyroid microcarcinoma in patients older than 18 years; and by ATA2015 - even with intrathyroid tumors less than 4 cm or micrometastases PTC, in the central group may be not prescribed radioiodine therapy)

КОНФЛИКТ ЕТА2006/АТА2015�CONFLICT ETA 2006 / ATA 2015

• Показания к супрессивной терапии тироксином и целевые уровни ТТГ у больных разных категорий риска (АТА2015 ставят ударение на тщательном изучении рисков ССС при лечении тироксином);
• Indications for suppressive therapy with thyroxine and TSH levels are targeted at patients of different risk categories (ATA2015 put the emphasis on a thorough study of cardiovascular risks at treatment with thyroxine) ;
• Внедряется принципиально новое понятие: динамическая стратификация (переоценка) риска рецидивов относительно первичного статуса и ответа на лечение.
• A brand new concept is implemented: a dynamic stratification of (downside) risk of recurrence concerning the the primary status and response to treatment.

КОНФЛИКТ ЕТА2006/АТА2015�CONFLICT ETA 2006 / ATA 2015

• Четко очерчен перечень адекватных методов при возникновении рецидива или персистенции заболевания, определяются показания к повторным операциям или малоинвазивным манипуляциям, а также применения новых таргетных химиотерапевтических препаратов (сорафениб, ленватиниб)
• Clearly defined list of appropriate methods at occurrance relapse or persistence of the disease, defining indications for reoperation or minimally invasive manipulation, as well as the application of new targeted chemotherapy drugs (Sorafenib, Lenvatinib)

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С УЗЛАМИ ЩЖ�Tactics of conducting patients with thyroid nodules

РЕКОМЕНДАЦИЯ 8: ТАПБ рек-но: а) для узлов >1см с высокой степенью УЗИ-подозрения на рак; б) для узлов >1см с промежуточной степенью УЗИ-подозрения на рак; в) для узлов >1,5см с низкой степенью подозрения на рак

ТАПБ может быть показанной д) для узлов >2см с очень низкой степенью подозрения на рак (например, губчатой структуры; наблюдение без ТАПБ может быть оправданной опцией.

Диагностическая ТАПБ не показана: е) для тех узлов, которые не отвечают перечисленным выше критериям; ж) для чисто кистозных узлов

RECOMMENDATION 8: FNAB is recommended: a) for nodes> 1 cm with a high degree of ultrasound suspicion of cancer; b) for nodes> 1 cm with an intermediate degree of ultrasound suspicion of cancer; c) for nodes> 1.5 cm with a low degree of suspicion of cancer

FNAB can be recommended for nodes> 2 cm with a very low degree of suspicion of cancer (eg, sponge-like structure), observation without FNAB may be a warranted option.

The diagnostic FNAB is not recommended: e) for those nodes that do not match the mentioned above criteria; g) for purely cystic nodes

​

​

​

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С УЗЛАМИ ЩЖ�Tactics of conducting patients with thyroid nodules

• РЕКОМЕНДАЦИЯ 12: При цитологическом подтверждении РЩЖ рекомендовано хирургическое лечение.
• RECOMMENDATION 12: surgical treatment of thyroid cancer is recommended when there is cytological confirmation
• Активное наблюдение может рассматриваться как альтернатива для немедленной операции, если: а) пациент имеет опухоль очень низкого риска (напр., папиллярную микрокарциному без инвазии и мтс, а также при отсутствии морфологических или генетических признаков агрессивности заболевания; б) пациент относится к группе высокого хир. риска из-за сопутствующих заболеваний; в) пациент имеет от-но короткую ожидаемую продолжительность жизни (тяжелые болезни или возраст); г) пациент имеет другие более неотложные мед.проблемы
• Active medical supervision may be regarded as an alternative for immediate operation, in cases:. A) the patient has a tumor which is very low in risk (for example, papillary microcarcinomas without invasion and MTS, and in case of the absence of morphological or genetic traits aggressiveness of disease, and b) the patient refers to a group of high surgical risk because of concomitant diseases; c) the patient has relatively short life expectancy (severe illness or age); d) the patient has other more pressing medical problems

• ЕТА2006 ?

​

• АТА2015 ?

​

• Чернобыльская авария 1986 – 2016 ???
• Chernobyl accident 1986-2016?

​

• Протоколы Украина 2016 - ?
• Protocol for Ukraine 2016?

Спасибо за внимание!!!�Thank you for attention!!!