NEUMONIA DE ORIGEN COMUNITARIO (NAC)
Definición
Infección producida por la invasión de microorganismos de adquisición extra hospitalaria que compromete el parénquima pulmonar.
Epidemiología
Etiología
Manifestaciones Clínicas
SINTOMAS QUE SENALA EL ENFERMO CON FRECUENCIA:
- CEFALALGIA, NAUSEA, VOMITO, DIARREA, MIALGIAS, ARTRALGIAS, FATIGA.
SIGNOS FISICOS:
DIAGNOSTICO
Los métodos complementarios para el diagnóstico de la NAC tienen 3 fines:
a) obtener confirmación de que el parénquima pulmonar está afectado y con qué extensión (radiografía de tórax)
b) identificar al agente etiológico (exámenes microbiológicos y serológicos),
c) evaluar el estado general del paciente (laboratorio en general y análisis de sangre).
DIAGNOSTICO
Esto se refleja en la microscopia con el hallazgo de pocas células escamosas (pavimentosas) y abundantes neutrófilos. Menos de 10 células pavimentosas y más de 25 neutrófilos por campo de 10 aumentos son los límites aceptados.
- La sensibilidad de los hemocultivos para el aislamiento del patógeno en las NAC varía entre el 0,5 y el 20% dependiendo de la gravedad del cuadro clínico
Las pruebas serológicas sirven para el diagnóstico de ciertas neumonías: víricas, por Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittacci, Chlamydia pneumoniae, L. pneumophila, Coxiella burnetii, Leptospira interrogans, hongos y hantavirus. La detección del antígeno urinario de Streptococcus pneumoniae o de L. pneumophila puede ser de gran utilidad en el diagnóstico etiológico rápido y es además una técnica muy fiable.
Existen otros métodos aún no difundidos de forma amplia, como la técnica de reacción en cadena de la polimerasa, que en la actualidad ha sido aceptada por la Food and Drug Administration estadounidense para la detección de Mycobacterium tuberculosis pero no para otros patógenos respiratorios
La mayoría de las normativas sobre diagnóstico y tratamiento de la NAC aparecidas en los últimos años se han basado en 4 factores que podrían influir en la etiología de la enfermedad: la necesidad de hospitalización, la gravedad del episodio, la edad del paciente y la comorbilidad.
El neumococo es responsable del 7-36% de los casos, Haemophilus influenzae del 8-12%, S. aureus causa en torno al 1% y M. pneumoniae entre el 0,5 y el 37% de los casos; el resto hasta completar el 100% corresponde a neumonías en las que no se logra conocer la etiología
Estos pacientes representan entre el 20 y el 50% de los casos de NAC .
Diversos estudios prospectivos publicados muestran a S. pneumoniae como el germen responsable del 30-40% de los episodios. H. influenzae está también frecuentemente implicado (10-12%). Otros patógenos, como bacilos gramnegativos, S. aureus o virus respiratorios, son más raros.
Alrededor del 2% de los pacientes con NAC requerirán cuidados intensivos, lo que puede llegar a representar el 10% de los ingresos en unidades especializadas
S. pneumoniae sigue siendo el patógeno más frecuente (10-36%), aunque H. influenzae aumenta su incidencia en este grupo de enfermos y es la segunda causa más frecuente en algunos estudios recientes
Los bacilos gramnegativos están implicados en estas neumonías sólo en pacientes con enfermedades crónicas subyacentes, tales como la EPOC, y Pseudomonas aeruginosa en aquellos con alteraciones estructurales en el pulmón
En un análisis de estudios en pacientes mayores de 65 años con NAC, S. pneumoniae resultó ser de nuevo el agente causal más importante.
En general se le considera causante del 40-60% de los casos; además, en estos pacientes es más elevado el número de bacteriemias
H. influenzae, los bacilos gramnegativos y S. aureus son agentes etiológicos más frecuentes que en sujetos más jóvenes. Por el contrario, M. pneumoniae en general origina una menor proporción de NAC en ancianos.
TRATAMIENTO
CRITERIOS DE SEVERIDAD
La Sociedad Americana del Tórax ha propuesto criterios para establecer severidad o para definir la NAC como severa en los pacientes con neumonía adquirida en comunidad (NAC) cuya sensibilidad es del 78%, especificidad 94% y VPP de 75%. (valor predictivo de la prueba) De acuerdo con esto si el paciente reúne los siguientes criterios debe considerarse el manejo en UCI: Criterios basales o menores que son evaluados en el momento de ingreso del paciente:
Al menos dos de los siguientes:
o Frecuencia respiratoria > 30.
o Falla respiratoria severa (PaO2/FIO2) < 250.
o Compromiso radiológico de más de dos lóbulos.
o Presión sistólica < 90 mmHg
o Presión diastólica menor de 60 mmHg
o Nitrógeno ureico > 7 mmol/l.
o Alteración del estado mental.
Criterios mayores evaluados en la admisión o durante el curso de la enfermedad:
Al menos uno de los siguientes:
o Requerimiento de ventilación mecánica.
o Requerimiento de vasopresores por más de 4 horas.
o Creatinina sérica > 2 mg/dl o aumento > 2 mg/dl en pacientes con enfermedad renal previa.
o Gasto urinario menor de 20 ml/h o menor de 80 ml en 4 horas, o insuficiencia renal que requiera diálisis.
o Aumento del tamaño de los infiltrados en un 50% o más durante las primeras 48 horas después de la admisión.
El equipo del estudio PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team) ha desarrollado una norma predictiva para pacientes con NAC que permite clasificar en términos más cuantitativos y menos subjetivos la gravedad de la enfermedad
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