Cấp cứu ngoại viện �Thực trạng và giải pháp ở Việt nam

GS.TS. Nguyễn Gia Bình

Chủ tịch Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc Việt nam

Bộ môn Y học cấp cứu ngoại viện ĐH Y - Dược ĐH Quốc Gia Hà nội

Định nghĩa

• Cấp cứu ngoại viện hay trước bệnh viện (prehospital emergency care): được cung cấp bởi đội phản ứng dịch vụ y tế khẩn cấp (EMS: emergency medical services),
• là những người cung cấp chăm sóc y tế đầu tiên cho nạn nhân ngay tại hiện trường) ,
• hay CCNV là sự chăm sóc mà bệnh nhân nhận được từ dịch vụ y tế cấp cứu trước khi đến bệnh viện

Cấp cứu ngoại viện có hai cấp độ

• Cấp cứu trong cộng đồng: nạn nhân được hỗ trợ bởi người chứng kiến có kỹ năng cấp cứu ban đầu ( đầu tiên-first aid) ,cấp cứu ngừng tuần hoàn cơ bản - BLS
• Cấp cứu trước viện có nhân viên y tế: nhân viên y tế được đào tạo , trang thiết bị, thuốc kèm theo, phương tiện vận chuyển( Paramedic)
• Cấp cứu trong thảm họa: sự phối hợp giữa nhiều tầng lớp, chuyên ngành, hệ thống ( riêng trong y tế là sự kết hợp giữa cứu hộ, cứu nạn, Phòng cháy-chữa cháy, tình nguyện viên cộng đồng và nhân viên y tế)

​

Tầm quan trọng của cấp cứu ngoai viện

• Mục tiêu của cấp cứu ban đầu ( cấp cứu ngoại viện): can thiệp sớm càng tốt các kỹ thuật y tế nhằm duy trì mạng sống của bệnh nhân ở tình trạng tốt nhất có thể cho đến khi bàn giao cho Bệnh viện
• Thời gian là mạng sống : khi thiếu O2 não 10 giây → thoáng ngất, sau 1 phút tổn thương não bắt đầu , càng lâu thì tổn thương càng nhiều khó hồi phục → càng nhanh càng tốt
• Trung bình : chỉ có < 3 phút cấp cứu đúng thì mới hiệu quả ( trừ một số trường hợp : hạ thân nhiệt, đang dung thuốc mê, an thần , yoga …)

​

cấp cứu ngừng tuần hoàn trên sân vận động

cấp cứu ngừng tuần hoàn trên sân vận động

Từ khi NTH đến khi sốc điện : 20 giây

Cấp cứu NTH trên sân vận động� 3/6 kỹ thuật trong quy trình cấp cứu NTH

Cấp cứu ngừng tuần hoàn tai cộng đồng

Vậy làm thế nào để cấp cứu kịp thời

• Chuyển đến cơ sở y tế ? Không kịp ! Ví dụ : các cháu bị sặc bột hay dị vật, đuối nước,điện giật chuyển đến BV đều tử vong
• Bố trí nhân lực, phương tiện nhiều hơn tại các khu dân cư ( tiếp cận nạn nhân trong vòng 5 phút ( người, ô tô, drone..) : Được nhưng cần có điều kiện ( Nhật, Mỹ….) Việt nam chưa khả thi
• Cấp cứu tại chỗ : Khả thi nhưng thiếu hành pháp lý , kỹ năng cho người tham gia cấp cứu , kết nối vận chuyển, điều phối
• 4 tại chỗ trong phòng chống thiên tai, thảm họa vẫn đúng
• Nhân lực tại chỗ ( tại gia đình, cộng đồng, cơ quan,trường học )
• Vật tư tại chỗ : đơn giản , Chỉ huy tại chỗ , Nguồn lực tại chỗ

Cáp cứu ngừng tuần hoàn do điện giật �(hình ảnh từ FB Bs Hà Vân )

Ép tim tại chỗ, trênđường đi tói Bv huyện

Ép tim ,Sốc điện tại Bv sau 10 phút tái lập tuàn hoàn

vận mạch, thở máy, lọc máu , hạ thân nhiệt 3 ngày

Két quả : Bn hồi phục ý thức

Tiếp tục điều trị bỏng

NTH do điện giật Bv �Hùng Vương�( hình từ FB Phạm Văn Học )

• Cấp cứu tại hiện trường
• Trên đường vận chuyển
• Hồi sức tại bệnh viện

Một số tình huống tử vong do thiếu oxy cấp

​

• Tắc nghẽn đường thở ( dị vật : đất đá, vở xương hàm , tụt lưỡi do hôn mê, phù hạ họng thanh quản, co thắt phế quản , phản vệ , chảy máu phổi…)
• Phổi giảm khả năng trao đổi khí : tràn khí màng phổi cấp , nhồi máu phổi cấp, chảy máu nhiều , phù phổi nặng …
• Liệt cơ hô hâp: Ngộ độc thuốc ngủ, an thần , rắn cắn, nhược cơ
• Tổn thương TK Trung ương: chấn thương sọ não, viêm não, co giật liên tục , ngộ độc thuốc ngủ, an thần, ma túy…tổn thương cột sống cổ do tai nạn ( giao thông, lao động ,sinh hoạt )
• Mất máu cấp : chảy máu do chấn thương , tai biến sản khoa, xuất huyết tiêu hóa nặng ….
• Ngừng tuần hoàn : Nhồi máu cơ tim, loạn nhịp ( rung thất, nhịp nhanh kịch phát …4 H, 4 T)

​

​

​

Mô hình tổ chức cấp cứu ngoại viện tại Mỹ

1966: Luật an toàn trên đường cao tốc do bộ GTVT Mỹ ban hành cùng với sự phát triển của hệ thống cấp cứu ngoại viện

1970: Đơn vị CCNV được thành lập, mang tầm quốc gia, hoạt động chuyên nghiệp, độc lập, có đầy đủ quyền lợi và trách nhiệm pháp lý theo luật định.

1973: Quốc hội Mỹ thông qua bộ luật cho hoạt động cấp cứu ngoại viện.

CCNV dựa trên10 thành phần : Các quy định và chính sách . Quản lý nguồn lực . Nhân lực và đào tạo . Cơ sở vật chất . Phương tiện vận chuyển . Phương tiện liên lạc . Giáo dục và truyền thông . Hệ thống CC chấn thương . Giám sát chuyên môn . Tiêu chuẩn đánh giá

​

Phối hợp hỗ trợ cho các nhân viên an toàn công cộng

• Các nhân viên thực thi pháp luật địa phương và liên bang dựa trên các luật định, yêu cầu có mặt hỗ trợ nhân viên cấp cứu trong vòng 10 phút.
• Các nhân viên cấp cứu ngoại viện luôn được hỗ trợ bởi lực lượng phòng cháy chữa cháy, cảnh sát nhằm đảm bảo môi trường an toàn trước khi nhân viên cấp cứu tiếp cận được nạn nhân.

Sử dụng BS và điều dưỡng cho cấp cứu ngoại viện không?

• Theo điều lệ của National Registry of Emergency Medical Technician của Mỹ: đội ngũ cấp cứu ngoại viện chỉ cần đào tạo theo phân cấp là có thể thực hiện được công việc cấp cứu tại hiện trường, đảm bảo thực hiện được các kỹ năng cơ bản nhất nhằm xử lý được các tổn thương đe dọa tính mạng người bệnh ( A,B,C,D..)
• Nhân viên còn được tư vấn của các bác sĩ khoa cấp cứu tại cơ sở tiếp nhận người bệnh trong quá trình vận chuyển
• Việc sử dụng bác sĩ và điều dưỡng cho công việc trước viện là không đủ , lãng phí nguồn lực và không hợp lý.

Ai tham gia vào hệ thống cấp cứu ?

• Cấp cứu ngoại viện:

Người đáp ứng đầu tiên/ nhân viên cấp cứu cơ bản ( First responders), tình nguyện viên, người thân trong gia đình...

Nhân viên cấp cứu trung cấp ( EMT- intermediates)

Nhân viên cấp cứu nâng cao (EMT-Paramedics)

• Khoa cấp cứu của các BV

Nhân viên y tế chăm sóc bệnh nhân/ điều dưỡng/ bác sĩ

Vai trò trách nhiệm

• An toàn cá nhân .
• An toàn cho nạn nhân, đồng đội và người qua đường .
• Đánh giá người bệnh .
• Chăm sóc người bệnh .
• Vận chuyển người bệnh an toàn .
• Chăm sóc trong quá trình vận chuyển .
• Ghi chép và thu thập dữ liệu .
• Đáp ứng tốt nhất co thể các nhu cầu của người bệnh.

TỔ CHỨC BỘ MÁY - ĐIỀU HÀNH HOẠT ĐỘNG

Tổ chức mô hình hoạt động

Tùy từng quốc gia : Phàn lớn là hẹ thống công lập

• cấp độ quốc gia( Colombia) ,Vùng ( Mỹ- Úc theo bang) và địa phương ( Việt nam theo tỉnh , thành ).

Ở các nước phát triển : Trung tâm đào tạo- mô phỏng ( training and simulation) hiện đại : Việt nam chưa có

Trung tâm tiếp nhận thông tin, điều phối : Việt nam 115 tiếp nhận thông tin, xử lý ban đầu → bệnh viện ( không có kết nối → quá tải, không nắm rõ năng lực xử lý )

Phương tiện vận chuyển : đầy đủ có thể cấp cứu những ca nặng nhanh chóng )

Tỷ lệ xe cc /100.000 dân ( WHO; 1xe/100.000 dân)

​

​

NSW Úc 1100 ô tô +10 máy bay+ Mô tô+ tàu thuyền /8 triệu dân

Tổ chức mô hình hoạt động

+ Kết hợp PCCC, cứu hộ cứu nạn , cảnh sát giao thông và kinh phí chủ yếu do chính phủ hoặc bảo hiểm chi trả

+ Gọi 911 ở Mỹ …thì trung tâm điều phối sau khi lấy thông tin sẽ quyết định cử nhóm nào tham gia

+ Cấp cứu cộng đồng: đào tạọ cho học sinh → kỹ năng CC ban đầu (First Aid ), Cấp cứu NTH cơ bản ≈ 100% có thể thực hiện

+ AED có các khu vực công cộng :,trường học, khách san, trung tâm thương mai, nhà ga …trên đường đi bộ( Nhật)

+ Singapore:thành lập tổ tình nguyện theo từng khu vực sinh sống và làm viêc, cung cấp máy AED cho đến tận xe taxi

AED ( Automated External Defibrillator ) �đặt tại chỗ hoặc vận chuyển bằng drone

Hệ thống cấp cứu ngoại viện ở các nước

• Dịch vụ Trợ giúp Y tế Khẩn cấp ( Service d'Aide Médicale Urgente - SAMU ) của Pháp-Đức :
• Ô tô cấp cứu, trực thăng , tàu thuyền cấp cứu …
• .nhân viên chuyên nghiệp: bác sĩ , điều dưỡng. Cần đội ngũ nhân viên và trang thiết bị rất lớn
• Paramedic của My-Anh-Úc: nhân viên cấp cứu chuyên nghiệp tuy nhiên không phải là bác sĩ ( có 3 mức độ đào tạo), chuyên sâu nhất là 3 năm
• Ngoài ra có một số mô hình khác phối hợp giữa hai hình thức

Hai mô hình câp cứu ngoại viện

Pháp – Đức .. Châu Âu

• Đủ nhân lưc, khoảng cách gần, giao thông tốt , thời gian tiếp cận Bn ngắn
• Điều trị ổn định tại chỗ ( nhà, công sở, trên đường ..)
• Bs , KTV CC , điều dưỡng, đầy đủ TTB → chi phí lớn
• Vận chuyển thẳng đến các khoa điều trị
• Cơ quan chủ quản : EMS là một bộ phân của tổ chức sức khỏe công cộng

​

Mỹ- Anh –Úc ..

• Không đủ nhân lực , khoảng cách xa, thời gian tiếp cận Bn lâu hơn
• Đến nhanh , ổn định Bn, chuyển thât nhanh đến Bv
• TTB tối thiểu , paramedic 3 cấp độ ( KTV CC - Emergency Medical Technicians - EMTs) : cộng đồng, bán chuyên nghiệp, chuyên nghiệp
• EMS là một bộ phận của tổ chức an toàn công cộng

​

Giải pháp : Thực trạng trên thế giới

Quy trình tiếp cận cấp cứu vận chuyển ở Đức

​

TT điều hành Sydney, TB 23 giây có 1 cuộc gọi

50 năm trước

Hiện tại kết nối

TT điều hành Sydney Thông tin liên lạc – đa phương thức

TT điều hành Sydney; phần mềm điều hành

tiếp nhận và xử lý thông tin

Phần mềm điều hành

Kinh phí duy trì hệ thống

• Các nước phát triển: coi là phúc lợi XH : châu Âu, Autralia ...do chính phủ và các đơn vị bảo hiểm chi trả
• Các nước kém phát triển: do nạn nhân hoặc người nhà
• Thái lan; Chính phủ + Trường ĐH + bệnh viện + từ thiện
• Tại VN: Thành phố: -trung tâm 115 : khoán không đủ chi phí tồn tại . Nếu dân tự gọi xe đưa đi : dân tự trả tiền

Xe tư nhân ở VN chủ yếu chở BN khỏi hoặc sắp tử vong về Bv tuyến dưới hoặc về nhà, ít xe chở Bn CC đúng nghĩa

• Nông thôn : phần lớn người dân tự trả tiền

​

​

ĐÀO TẠO NHÂN VIÊN CẤP CỨU

Đào tạo nhân viên cấp cứu

Có hai mức độ đào tạo chuyên nghiệp

• nhân viên y khoa cấp cứu chuyên nghiệp ( bác sĩ, điều dưỡng – hệ Pháp Đức
• nhân viên cấp cứu chuyên nghiệp (Kỹ thuật viên ) Paramedic-hệ Anh - Mỹ -Úc…
• Đào tạo cộng đồng – Hội chữ thập đỏ , trường học ; đưa vào chương trình giáo dục các cấp : tất cả các nước phát triển ,Singapore, Thái Lan….

Phân cấp đào tạo nhân viên cấp cứu

• Nhân viên cấp cứu nâng cao: thời gian đào tạo 18 tháng, thực hiện hầu hết các kỹ thuật cấp cứu theo quy định và năng lực cao hơn nhân viên trung cấp.
• Trong thời gian hành nghề, phải tham dự ít nhất 6 giờ đào tạo liên tục chuyên đề cấp cứu / năm và 2 giờ thực hành kỹ năng liên quan đến cấp cứu chấn thương.
• Tất cả các trạm cấp cứu trước viện đều được giám sát chuyên môn và hỗ trợ ra quyết định bởi một bác sĩ cấp cứu được giao nhiệm vụ .

​

Phân cấp đào tạo nhân viên cấp cứu

• Nhân viên đáp ứng đầu tiên (cảnh sát, nhân viên cứu hỏa,): đào tạo hồi sinh tim phổi cơ bản bắt buộc ( biết ép tim đúng cách, dùng máy khử rung tự động được) thời gian 3 tháng
• Nhân viên cấp cứu sơ cấp: thời gian đào tạo 6 tháng, lưu ý đến kỹ năng vận chuyển người bệnh qua cáng rồi lên xe cứu thương
• Nhân viện cấp cứu trung cấp: thời gian đào tạo 12 tháng, có khả năng đặt đường truyền TM ngoại vi, quản lý đường thở nâng cao và dùng được một số cấp cứu cơ bản

​

TRUNG TÂM ĐÀO TẠO VÀ MÔ PHỎNG

Trung tâm mô phỏng - đào tạo

Phòng mổ trong TT mô phỏng –Đào tạo

Kiểm tra tình huống lâm sàng

Theo dõi và hướng dẫn học viên

THỰC TRẠNG TỔ CHỨC VÀ HOẠT ĐỘNG �CẤP CỨU Ở VIỆT NAM

Thực trạng hệ thống cấp cứu ngoại viện tai VN

16 tỉnh thành có trung tâm 115 nhưng. 2023 mói đưa CCNV vào luật KCB

+ Không có chiến lược phát triển, cũng như chương trình đào tạo + Chương trình CC ban đầu cho cộng đồng: manh mún, rời rạc , hiệu quả không cao

+ Không cho phép điều dưỡng và cộng đồng sử dụng máy AED

+ Không hạch toán, không bù đắp đủ cho hoạt động

+ Cơ sở vật chất đều cũ kỹ , thiếu đồng bộ và không đảm bảo cấp cứu các ca nặng,Thiếu nhân lực trầm trọng

+ Không có kết nối với các bệnh viện → luôn bị động

Kết nối với bệnh viện và hiệu quả ở Việt nam

BN nam 29 tuổi, CTSN nặng ở Đáp cầu → Bác ninh Không mổ → BV 1 Bv Hà nội không mổ →Bv E

• Mổ sau 10 giờ , Hôn mê sâu
• Hồi sức tích cực
• không hồi phục
• Tử vong

59 tuổi CTSN nặng → Thông tin ngay → Tiếp đón, chẩn đoán → phẫu thuật sau 2 giờ →hồi phục

Thực trạng hệ thống cấp cứu tai VN

​

+ CC tư nhân : nước ngoài, xe cấp cứu hiện đại , nhân viên chuyên nghiệp ( còn ít )

+ Cấp cứu tư nhân : vận chuyển bệnh nhân (nhẹ hoặc ổn định)

+ 18 tỉnh có trung tâm 115 . tổ cấp cứu115 thuộc BVĐK tỉnh

+ Xã phường: nhiệm vụ tổ chức sơ cứu ban đầu,hạn chế

+ Đào tạo: 1/3 số BS có kiến thức đúng

+ Nông thôn không có đào tạo sơ cứu đúng cách

Thực trạng nhân lực y tế của VN

• Số lượng Bs của Viêt nam là 0,8/ 1000 dân thuốc nhóm trung bình thấp và số lượng nhân viên y tế làm cấp cứu trước viện càng thiếu
• Tài liệu tham khảo: “OECD/WHO (2020), Health at a Glance: Asia/Pacific 2020: Measuring Progress Towards Universal Health Coverage, OECD”

​

Thực trạng đào tạo nhân viên cấp cứu tại VN

nhân viên cấp cứu chuyên nghiệp :

• chưa có chương trình đào tạo chuyên nghiệp
• phần lớn là cầm tay chỉ viêc khi vào làm ở Trung tâm 115.

Trong bệnh viện rất nhiều NVYT không biết ( một BV lớn ở VN có đến 68% BS ép tim không làm đúng )

• Khi gặp Bn NTH gọi hỗ trợ từ các khoa hồi sưc, cấp cứu

không được đào tạo sử dụng máy khử rung tim tự động( Sốc tim tự động-AED) và luật của VN vẫn chỉ cho phép BS được dung sốc tim trên bệnh nhân

Thực trạng điều dưỡng y tế của VN

Số lượng điều dưỡng trên 1000 dân (VN là 1.1/1000 dân, trung bình thấp , tham gia ccnv càng thấp )

Tài liệu tham khảo: “OECD/WHO (2020), Health at a Glance: Asia/Pacific 2020: Measuring Progress Towards Universal Health Coverage, OECD”

​

​

TỔ CHỨC VÀ HOẠT ĐỘNG CẤP CỨU Ở VIỆT NAM TRONG TƯƠNG LAI

MÔ HÌNH TỔ CHỨC VÀ HOẠT ĐỘNG CCTV Ở VIỆT NAM

+ Luật KCB 2023 đã đưa CCNV vào luật . Nhà nước chịu trách nhiệm chính, huy đông toàn xã hội

+ Đề ra hành lang pháp lý : Luật, Nghị định, Thông tư ....

+ Tổ chức mạng lưới : quốc gia, vùng, lãnh thổ ???

+ Thiết lập Trung tâm điều phối CC: tích hợp ( 115. 114. 113 )

+ CN TT , trí tuệ nhân tạo ( AI ) : tiếp nhận, cấp cứu ban đàu, hội chẩn từ xa , phân loai , điều phối , vận chuyển, tiếp nhận ....

+ Thiết lập quy chuẩn : Trang TB ( ô tô, máy bay, mô tô , tàu thuyền....), cơ chế điều hành hoạt động , kinh phí đầu tư, duy trì hoạt động ...

​

​

MÔ HÌNH TỔ CHỨC VÀ HOẠT ĐỘNG CCTV Ở VIỆT NAM

• Mã nghạch viên chức : KTV cấp cứu làm việc tại các đơn vị CC, khoa cấp cứu , hỗ trợ các khoa LS có nguy cơ : nội soi, tiểu phẫu, can thiệp
• Thiết lập quy chuẩn quốc gia về KTV CC : Trình độ, Trách nhiệm , quyền hạn, ...chuyên nghiệp, bán chuyen nghiệp, tình nguyện viên .
• Thành lập các Trung tâm mô phỏng - đào tạo đủ tiêu chuẩn
• Huy động tư nhân tham gia vào mạng lưới và chịu sự điều hành của Trung tâm
• Chi trả : Nhà nước, bảo hiểm, Quỹ từ thiện , đóng góp cá nhân
• Đảm bảo Nhân viên cấp cứu đủ điều kiện làm việc và đủ sống

Mô hình ,giải pháp nào ? ở Việt nam

• Xây dựng mô hình phù hợp với VN ( Kết nối NVYT tại Bv + Hiện trường : Hội chẩn từ xa )
• TIẾP CẬN NHANH + XỬ TRÍ TẠI CHỖ + VẬN CHUYỂN NHANH , AN TOÀN, ĐẾN ĐÚNG CHỖ
• Tận dụng hệ thống y tế cơ sở có sẵn → phát triển theo hướng tăng cường chuyên môn và cơ sở vật chất.
• Chia giai đoạn,mục tiêu cụ thể: từ cấp chính phủ, cơ quan chịu trách nhiệm , cho đến tận người dân
• Xây dựng chiến lược : toàn quốc, mỗi địa phương tùy tình hình cụ thể xây dựng dần sau đó sát nhập vào hệ thống vùng hay Toàn quốc ( 1 hệ thống nhưng vẫn có thể hoạt động độc lập )

Mô hình ,giải pháp nào ? ở Việt nam

+ Xây dựng luật pháp : nghị định , thông tư hướng dẫn thực hiện + CCNV là trách nhiệm của mỗi người dân tích cực tham gia cấp cứu tại chỗ ( quyết định thành công )

+ Tổ chức mạng lưới : nhà nước + tư nhân + từ thiện ….

+ Xây dựng chưong trình đào tạo + Huấn luyện thiết thực, hiệu quả ( cộng đồng, bán chuyên nghiêp, chuyên nghiệp …)

+ Trung tâm điều hành thống nhất , hiệu quả

+ Tận dụng mọi nguồn lực xã hội nhằm phát huy sức mạnh toàn xã hội giảm gánh nặng cho nhà nước

​

TT điều hành và VC Cấp cứu ĐH Mahidol Thái lan

KẾT LUẬN

• CCNV đã được Quốc Hội thông qua cần thể chế hóa ( nghị định, thông tư , hướng dẫn ...) CCNV sẽ hình thành và phát triển
• Học kinh nghiệm các nước : Tổ chức, nhân lực, Trang TBYT , điều hành , ứng dụng công nghệ mới ...
• Trước tiên : thiết lập mô hình tổ chức điều hành , Tận dụng cơ sở sẵn có nâng cấp ( con người, cơ sở VC, đK hoạt động ...)
• Thành lập các Trung tâm mô phỏng - đào tạo với các trình độ khác nhau đồng thời phổ biến ra cộng đồng CC ban đầu, + CPR + AED
• Xây dựng chương trình đào tạo ( lý thuyết, thực hành theo chuản quốc tế )

​

​

​