1 of 43

Pacient s bolestmi pohybového aparátu možnosti moderní rehabilitace

21. Kongres Medicíny pro praxi v Olomouci

21. 4. 2023

Přednášející:

Kateřina Honová

3 of 43

Bolest

považuje se za NEJČASTĚJŠÍ SYMPTOM v medicíně (nejčastější důvod návštěvy lékaře)

definuje se jako subjektivní nepříjemný vjem se senzorickou a emocionální složkou, který vzniká v důsledku aktuálního nebo potenciálního poškození tkání

bolest je nutnou součástí správné funkce těla – informuje o možném poškození (s výjimkou chronické a patologické bolesti)

bolest je KOMUNIKACE

léčba začíná již odebráním anamnestických dat a vyšetřením pacienta

4 of 43

Interpretace bolesti

5 of 43

Bolest jako komunikace

mnozí pacienti NEROZUMÍ řeči svého těla
pokud cítí bolest v pohybovém aparátu – bojí se hýbat, aby si více neublížili
je třeba komunikovat na bázi placeba a vyvarovat se nocebu – už tím se zahajuje, nebo komplikuje léčba

„Vyléčení není pravděpodobné, očekávám další pomalou progresi.“

6 of 43

Scheuermannovu nemoc a z toho plynoucí změny na páteři vyléčit neumíme, ale tím, že začnete pravidelně cvičit, výrazně snížíte bolest, která vás trápí a zlepšíte funkčnost vašeho těla. Je tedy nezbytně třeba, abyste dodržovala režimová opatření, každý den cvičila a byla trpělivá. Vystavím Vám poukaz na rehabilitaci a tam Vám vše vysvětlí. Nebojte se, ty bolesti dostaneme pod kontrolu.

Pro výrazné morfologické změny na páteři je nezbytně nutné zahájit intenzivní pohybovou terapii cestou rehabilitace, pravidelné cvičení je nezbytné k vytvoření funkčního svalového korzetu a odstranění svalových dysbalancí, které jsou výrazným spouštěčem bolestí. Vhodná lázeňská léčba.

8 of 43

Kalokagathia

ve starověkém Řecku se filozofické disputace vedly za chůze (pohyb podporuje myšlení)

mysl může výrazně ovlivňovat nejen prožitek (bolest), ale také měnit chemické prostředí těla

případ schizofrenní pacientky, kdy její druhá osobnost měla DM – případě „přepojení“ se stalo, že její hodnoty glykémie se chovaly jako u člověka s cukrovkou

(Goleman: Emoční inteligence)

9 of 43

Centralizace & periferizace

centralizace – zkrácení dráhy dráždění do končetiny – chtěný příznak

periferizace – prodloužení dráhy dráždění do končetiny – nechtěný příznak

10 of 43

Fyzické = jen pohybový aparát…

… aneb pro často není efektivní léčba (funkčních) poruch pohybového aparátu

FUNKČNÍ PORUCHA:

bolest nevznikla traumatologicky, ale „tak nějak sama od sebe“
zpočátku jsou potíže intermitentní, postupně se zhoršují
neléčená funkční porucha po čase strukturalizuje

Včasně indikovaná rehabilitace (vyšetření a nastavení individuální pohybové kompenzační terapie fyzioterapeutem) tento proces zpomalí, nebo dokonce zastaví.

Indikace VHODNÉ = AKTIVNÍ rehabilitace není nikdy chybným krokem!!!

11 of 43

„Vypínání“ bolesti analgetiky je podobné, jako přelepení výstražné kontrolky – jedná se o nouzové řešení – tělo „jede“, porucha trvá.

VÝSLEDKEM JE OPAKOVANÉ POŠKOZOVÁNÍ TKÁNÍ, KTERÉ POSTUPNĚ MĚNÍ FUNKČNÍ PORUCHU NA PORUCHU STRUKTURÁLNÍ

Neplatí u léčbě bolesti chronické a patologické (např. fantomová bolest).

Bolest může být diagnózou sama o sobě.

12 of 43

Myorelaxancia tak trochu jinak…

Léky na nachlazení mohou způsobit centrální myorelaxační účinek.

13 of 43

Co nejčastěji způsobuje funkční poruchu

potíže v pohybovém aparátu

potíže ve vnitřním orgánu

potíže endokrinní (např. vznik zmrzlého ramene má blízkou vazbu na endokrinní dysbalanci)

dlouhodobý nadlimitní stres

(můžeme nepřímo identifikovat dle poruch kvality spánku, bruxismu, poruchy relaxačního schématu)

14 of 43

Proč tak dlouho trvá léčba funkční poruchy?

bolest se často léčí systémem ZOOM IN – tedy POUZE v místě bolesti

jiné označení pro tuto léčbu je léčba symptomatická

opakem je léčba kauzální (příčinná) – neboli systém ZOOM OUT

15 of 43

ZOOM IN = SYMPTOMATICKÁ LÉČBA

Bolest pravé paty (plantární fascitóza).

Terapie (symptomatická): Budeme léčit pravou patu.

ZOOM OUT = KAUZÁLNÍ LÉČBA

Bolest pravé paty způsobená anatomickým zkratem PDK.

Terapie (kauzální): Je třeba řešit délku končetin a symetrizovat jejich vzájemné zatížení, nebo snížit zátěž.

V některých případech je vhodné vyloučit endokrinní, revmatoidní či infekční spouštěč.

TMT, strečink

LASER, UZ

obstřik, radio-frekvenční terapie, rázová vlna

Příklad: Léčba patní ostruhy

17 of 43

Často se léčí „jen“ místo bolesti:

Např. bolesti v zádech (SIK) mohou způsobovat:

nestejná délka končetin
setrvalé asymetrické posturální zatížení (např. sed s nohou přes nohu)
zkrácení nervových vláken
nedoléčené zranění na končetině
degenerativní onemocnění na končetině – artróza kloubu…

Vyšší četnost indikace celkového kineziologického rozboru (21001)

- u funkční poruchy je to nezbytně nutné

18 of 43

Diagnostický rozcestník

19 of 43

Kazuistika 1:

Pacient sportovec, věk 43 let, trénuje půlmaraton. Dosud se s ničím neléčil, zdráv. Postupně se rozvíjí bolest obou Achillových šlach. V tréninku nebyla žádná změna, ani změna obuvi. Šlachy jsou bez známek zánětu, nejsou zkrácené, úraz ani infekt v nedávné době neproběhl.

Pacient, muž, 27 let, sport pouze rekreačně, přichází pro oboustranné bolesti Achillových šlach. Není si vědom žádné změny ve svých pohybových aktivitách, které by s tím mohly souviset. Jako další potíž uvádí pocit tuhosti v zádech, zejména po ránu, což přikládá nekvalitní matraci. Šlachy jsou na pohmat citlivější.

Kazuistika 2:

20 of 43

Kazuistika 1:

Spouštěč: častý stoj – pořídil si polohovací stůl, protože se dočetl, že „sed je špatný“.

Léčba: poučení o ergonomii, potíže postupně spontánně odezněly.

Spouštěč: Bechtěrovova nemoc.

Léčba: na základě vyšetření krve – revmatologie, je-li možné biologická léčba, včasně indikované rehabilitace, lázně.

Kazuistika 2:

21 of 43

Moderní rehabilitace

22 of 43

Moderní rehabilitace – druhý pokus… (funkční poruchy)

diagnostika pohybového aparátu – komplexní kineziologický rozbor
techniky ošetření měkkých tkání a mobilizace kloubů (odstranění spoušťových bodů, uvolnění fascií, zkrácených svalů apod.)
facilitace oslabených svalů cestou posilování a jejich integrace do celkového zapojení (kód kinezioterapie) – kalibrace motorických programů - DNS, spirální stabilizace apod. (kód kinezioterapie na neurofyziologickém podkladu)
terapie čelistního kloubu
terapie tinitu
epikondylalgie, karpální tunel
inkontinence
pálení žáhy
poruchy dechu (nemožnost se dodechnout, snížená vitální kapacita plic)
předoperační příprava
terapie jizev – povrchové i hluboké (např. v dutině břišní – viscerální mobilizace)

23 of 43

Rozvaha v indikaci

24 of 43

https://youtu.be/IBLwuqCdyuc

Není koncept, který by vyhovoval všem… Zde stabilizace lopatky cestou DNS (dynamická neuromuskulární stabilizace – metoda prof. Koláře)

Zde patrná porucha propriocepčního vnímání páteře… DNS lopatka by zde pravděpodobně neuspěla…

25 of 43

Indikace rehabilitace

funkční poruchy pohybového aparátu

traumatologické / ortopedické diagnózy

neurologické diagnózy (nejen vertebropati, ale také léze nervů)

pooperační stavy / předoperační příprava

PREVENCE

26 of 43

FT poukaz

výhoda: pacient se rychleji dostane na RHB
nevýhoda: indikující lékař přejímá odpovědnost za správnost indikované terapie (týká se zejména fyzikální terapie)
poukaz musí obsahovat: DIAGNÓZU – CO – JAK (KAM) – KOLIK

27 of 43

Nutno dopsat počet indikovaných terapií!

Zdroj: https://rehab.cz/jak-odeslat-pacienta-na-fyzioterapii/

28 of 43

TOP 5 testů pro praktické lékaře

chodidla
stabilizace kyčlí
diastáza
olovnice
Adams test

29 of 43

Před korekcí – spontánní stoj Po korekci

TEST 1: Chodidlo a jeho integrace do stabilizace zad

30 of 43

1.A Véleho test��(test aktivního opření prstů nohou) �Hodnocení se provádí ve stoje, bez korekce.

STUPEŇ 1

plná, dokonalá stabilita
lehký dotyk prstců k podložce

STUPEŇ 2

lehce porušená stabilita
přitisknutí prstců k podložce, ztráta uvolněné pozice

STUPEŇ 3

středně porušená stabilita
drápovité postavení prstců

STUPEŇ 4

výrazně porušená stabilita
výrazná hra šlach, pohyby nohou ve směru pronace a supinace�

31 of 43

1.B Modifikovaný Véleho test

náklon vpřed celým trupem
pozitivita ukazuje asymetrické zatnutí prstců na nohou
na straně zpožděného zatnutí může být polyneuropatie nebo radikulopatie

32 of 43

1.C Abdukce palce (nutné naučit majitele hallux valgus)

33 of 43

Zdroj: Přednáška pana profesora Pavla Koláře při výuce na kurzu DNS

TEST 2: Stabilizace kyčlí

37 of 43

TEST 3: Orientační vyšetření na rozestup břišních svalů

vleže na zádech, zvednutí hlavy a palpace po celé délce přímých svalů břišních - mezi nimi. Prsty pokládáme kolmo na průběh svalů. Norma je cca 1 prst (u vyšších – větších pacientů – až 3 prsty).
pokud pro obezitu nelze, můžeme požádat pacienta, aby lehce nadzvedl jednu / obě nohy nad podložku
sledujeme nejen rozestup, ale také vznik tzv. „stříšky“ – prominenci břišního obsahu mezi svaly

38 of 43

TEST 4: Olovnice

spouštíme z vertebra prominens – ideálně prochází intergluteální rýhou

u skoliózy může procházet mezi hýžděmi = kompenzovaná křivka

pokud neprochází mezi hýžděmi = dekompenzovaná křivka

pozitivní u skoliotiků, antalgického držení, zkratu končetiny, poruchy bodyimage aj.

39 of 43

TEST 5: Adams test

NORMA SKOLIÓZA

Pozor, pozitivní Adams test neznamená nutně skoliózu – ta je při rotaci hrudníku. Asymetrii ale také vidíme ve svalech – např. tenista či manuálně pracující člověk (nebo sportovec) používající více dominantní končetinu bude mít v Adams test asymetrii také (hypertrofie vzpřimovače).

40 of 43

Nejčastější chyby v indikaci rehabilitace

špatný kód (dg., terapie)
neuvedení počtu a specifikace procedury
nadužívání indikace měkkých a mobilizačních technik / reflexních masáží = pasivní přístup
nízká indikace celkového (komplexního kineziologického rozboru)
nízká indikace kinezioterapie (cvičení)
indikace pouze symptomatické terapie (neřeší se kauzální příčina)
bianko poukazy

41 of 43

Nejčastější indikační kódy

21001 Komplexní kineziologické vyšetření
21002, 21003 Kineziologické a kontrolní vyšetření
21113 Fyzikální terapie (diadynamik, aplikace IF proudů, UZ, magnetoterapie, TENS)
21225 Kinezioterapie (dříve LTV individuální – kondiční a analytické metody)
21413 Techniky měkkých tkání
21415 Mobilizace páteře a periferních kloubů
21221 Kinezioterapie na neurofyziologickém podkladě
21713 Masáž reflexní a vazivová

42 of 43

Závěrem

u funkčních poruch vždy indikovat celkový kineziologický rozbor
cvičit – cvičit – cvičit (kinezioterapie I, neurofyziologický podklad)
měkké tkáně a mobilizace u reflexních změn (blokády zad, stažené svaly, fascie, bolest ve svalu při pohybu apod.)
fyzikální terapie – podpoří léčebný efekt, jsou situace, kdy je nezbytně nutná co nejrychleji začít – např. paréza n. facialis
fyzioterapie umí řešit potíže nejen se svaly, šlachami a kostmi, ale také tinitus, bolesti hlavy, dysestezie, funkční poruchy zraku, inkontinenci, poruchy dechu apod.
u moderního člověka – ať už „sedače“ nebo sportovce – se indikace rehabilitace snad nikdy nemine – každý má nějaké dysbalance
na anatomickou poruchu (řešit RHB neumí) může nasedat funkční porucha (RHB řešit umí). Tedy sice nemůžeme vyléčit artrózu, ale snížit bolest a stabilizovat kloub ano.