1 of 35

Bệnh án tim mạch

Nhóm 6 CK1 2018-2020

2 of 35

  1. Hành chính
  • Họ tên: CB N T L., nam
  • Ngày sinh: 08/03/2020
  • Địa chỉ: Bình Dương
  • NV: 24/3/2020 (16 ngày tuổi)
  • LDNV: sốt

​

3 of 35

2. Bệnh sử

  • Bệnh 1 ngày: trưa ngày nhập viện bé sốt 38.2 oC, bú ít, không chơi. Bé tiêu phân lỏng 2 lần, vàng nhày, không máu, chiều mẹ thấy bé li bì, nằm rên, thở lõm hơn 🡺 khám PK tư, hạ sốt 🡺 BV Nhi Đồng 2.
  • Ngoài ra bé không ho, không tím, ọc sữa 1 lần, tiểu ít hơn.

4 of 35

3. Tiền căn

  • Con 2/2, sinh thường, 38 ws, CNLS 3 kg tại BV huyện, sau sinh khóc ngay, nằm với mẹ, xuất viện sau 7 ngày (vàng da chiếu đèn 3 ngày)
  • Mẹ ghi nhận bé thường thở nhanh, lõm 2 bên lồng ngực từ lúc sinh (ngủ bình thường), không tím.
  • Bú sữa mẹ hoàn toàn, theo nhu cầu
  • Đã chích ngừa VGSV B, lao
  • Tiền căn mẹ:
    • mẹ khám thai bình thường (BV tỉnh, PK tư), không sốt phát ban trong 3 tháng đầu.
    • bé đầu 6 tuổi, khoẻ

5 of 35

4. Tình trạng nhập viện (22h15 24/3)

  • Em quấy khóc, thở rên. T0 370C
  • Môi hồng tím, SpO2 80%/ khí trời.
  • Da xanh vàng. Chi ấm vừa. CRT < 2s
  • Mạch tứ chi bắt rõ tạm 150l/p, mạch khuỷu rõ hơn mạch bẹn.
  • Thở co lõm ngực vừa 60 lần/phút
  • Tim đều 150 l/phút
  • Phổi ran ẩm, phế âm đều
  • Bụng mềm, gan 3 cm dưới sườn (P)
  • Trương lực cơ vừa.
  • Thóp phẳng

Phần khám thiếu gì?

SpO2 tay phải và chân

CN: 3 kg

CC: 54 cm

BSA: 0,21 m2

6 of 35

5. Đặt vấn đề (Lúc NV)

  1. Sốt N1
  2. Vàng da kéo dài
  3. Tiêu phân nhày
  4. Suy hô hấp
  5. TBS (với mạch chi dưới yếu)
  6. Suy tim Ross 4?

​

​

7 of 35

Nguyên nhân vàng da sơ sinh do tăng bilirubin gián tiếp

Hemolytic

  • Intrinsic causes of hemolysis

Membrane conditions

Enzyme conditions

Globin synthesis defect

  • Extrinsic causes of hemolysis

Systemic conditions

Alloimmunity (The neonatal or cord blood gives a positive direct Coombs test and the maternal blood gives a positive indirect Coombs test)

Non-hemolytic causes

​

8 of 35

9 of 35

​

Lâm sàng

CLS

Điều trị

22h15 24/3

TTNV

​

Δ: Viêm phổi nặng. Tiêu chảy cấp. Td Nhiễm trùng huyết. Vàng da kéo dài

Δ≠: Tim bẩm sinh tím

​

Sau thở oxy:

SpO2 = 93%

Nhịp tim 150 l/p

Nhịp thở 60 l/p

​

Đặt HAĐMXL khuỷu tay (T) 90/60/72 mmHg

-XQ ngực bụng

-Siêu âm ngực bụng

-TPTTBM, CNĐM

-CRP. SGOT, SGPT, ure, creatinine, ion đồ máu, bilirubin TP/TT, TSH, fT4

-KMĐM

-ĐMMM: low

-Cấy máu

-Soi phân

-Đầu cao 300C. Hút đàm nhớt mũi miệng.

-Thở oxy ẩm/canula 1 l/p → sau 5 phút thở NCPAP p 6 cmH20, FiO2 60%

-Nhịn. Dịch truyền (70% NCCB)

-Cefotaxim + Ampicillin + Gentamycin

-Glucose 10% 6 ml (TMC)

-Đặt HA ĐMXL.

-Mời HC tim mạch

Cẩn thận khi cho thở oxy ở trẻ SS khi chưa loại trừ TBS lệ thuộc ống ĐM

Chấp nhận SpO2 80-85%

10 of 35

PHÂN LOẠI TBS NẶNG Ở TRẺ SƠ SINH

10

TBS tuần hoàn hệ thống

lệ thuộc ống ĐM

TBS tuần hoàn phổi

lệ thuộc ống ĐM

TBS không lệ thuộc

ống ĐM

  1. Hẹp van ĐMC nặng
  2. Hẹp eo ĐMC
  3. Đứt đoạn cung ĐMC
  4. Thiểu sản tim trái

​

  1. Không lỗ van 3 lá
  2. Hẹp van ĐMP nặng
  3. Không lỗ van ĐMP
  4. Tứ chứng Fallot
  5. Hoán vị đại ĐM
  1. Thân chung ĐM
  2. Bất thường hồi lưu TMP hoàn toàn
  3. Ebstein’s anomaly
  4. Tứ chứng Fallot + không có van ĐMP

Tắc nghẽn đường ra

thất trái

Tắc nghẽn đường ra

thất phải

​

Bệnh cảnh sốc tim, suy tim

Bệnh cảnh tím TƯ nặng

Bệnh cảnh tím TƯ+

suy tim/suy hô hấp

11 of 35

Hẹp van ĐMC nặng (AS)

Hẹp eo ĐMC nặng (CoA)

TBS tuần hoàn hệ thống lệ thuộc ống ĐM

12 of 35

Đứt đoạn cung động mạch chủ (Interrupted aortic arch = IAA)

Hội chứng thiểu sản tim trái

(Hypoplastic Left Heart Syndrome = HLHS)�

13 of 35

Không lỗ van 3 lá (TAtr)��

Hẹp ĐMP nặng (PS)�

TBS tuần hoàn phổi lệ thuộc ống ĐM

14 of 35

Không lỗ van ĐMP (PAtr)��

Không lỗ van ĐMP + TLT (Patr + VSD)��

15 of 35

Hoán vị đại động mạch

16 of 35

6. Đề nghị xét nghiệm gì giúp xác định vấn đề & chẩn đoán?

  • Tổng phân tích tế bào máu, nhóm máu mẹ và con
  • CRP, Procalcitonin
  • Đường huyết
  • CN gan
  • Cấy máu
  • Xét nghiệm TORCH
  • Khí máu ĐM
  • CN thận, Ion đồ máu
  • CN đông máu
  • Xem xét chỉ định xét nghiệm DNT
  • TPTNT, soi cấy phân
  • ECG, XQ ngực, SA tim, SA bụng, SA não

17 of 35

7. Chẩn đoán sơ bộ, phân biệt

  1. Bệnh nền
  2. Hẹp eo ĐMC
  3. Đứt đoạn ĐMC
  4. Bệnh đi kèm
  5. Bệnh nhiễm trùng: nhiễm trùng huyết, t/d nhiễm trùng bào thai, t/d viêm màng não
  6. Bệnh lý huyết học: bất đồng nhóm máu mẹ con, bệnh lý Hb
  7. T/d Vàng da sữa mẹ

18 of 35

Tổng phân tích tế bào máu

​

24/3

25/3

29/3

Đơn vị

BC

20.9

13.3

7.8

K/mcL

NEU

14.8

12.2

4.01

​

MONO

1.37

0.55

0.75

​

LYM

4.62

0.49

2.9

​

EOS

0.10

0.03

0.18

​

BASO

0.01

0.00

0.04

​

Hb

11.8

10.9

10.1

g/dL

Hct

33

30.9

29

%

MCV

100

99

95

fL

MCH

35.7

35.1

33

pg

MCHC

35.6

35.3

34

g/dL

RDW

15.1

15

15.3

%

TC

102

80

​

K/mcL

19 of 35

Sinh hoá

20 of 35

21 of 35

Khí máu ĐM

​

23h 24/3

5h40 25/3

​

Nhiệt độ

37.5

37

​

Hb

​

11

g/dl

FiO2

60

60

%

pH

7.198

7.324

​

PaCO2

33

43

mmHg

PO2

180

197

mmHg

BE

-15.5

-3

mmol/l

HCO3-

12.5

22.2

mmol/l

SatO2

98.9

99.3

​

AaD02

212

184

mmHg

22 of 35

24/03

25/03

23 of 35

30/03

24 of 35

Chức năng đông máu

​

24/3

6h 25/3

17h 25/3

26/3

29/3

​

TQ

155.9

47

43

48

20.5

s

Taux de prothrobine

6

20

22

19

53

%

TCK

89.8s

46.6

38

37

35

s

Fibrinogen

0.4

1.01

1.3

1.6

1.61

g/l

INR

13.4

3.8

3.51

3.8

1.59

​

25 of 35

Siêu âm tim 23h30 24/3

  • Situs solitus, levocardia
  • Hồi lưu tĩnh mạch bình thường
  • PFO d = 3mm, shunt T-P
  • Hở van 2 lá 2/4
  • Hở van 3 lá 2/4, PAPs 80 mmHg
  • Tim T dày, co bóp tốt
  • Đường thoát tim T nhỏ d = 3.5 mm, vòng van 5.5 mm (z= -3.35)
  • VSD dưới động mạch d = 5mm shunt 2 chiều
  • Thiểu sản cung ĐMC đoạn dài d =18mm, sau ĐM thân cánh tay đầu.
  • Hẹp eo ĐMC nặng (trước/ngay/sau ống ĐM ?)
  • PDA co thắt d = 2.5 mm, shunt T-P

→ gợi ý hẹp eo ĐMC sau ống ĐM

​

Kết luận: Thiểu sản cung ĐMC. VSD. PDA co thắt. CoA. Hẹp LVOT. Cao áp phổi

26 of 35

Siêu âm sau thông tim

27 of 35

4. Diễn tiến

​

Lâm sàng

CLS

Điều trị

23h20

Nằm yên, cử động khi khám.

Môi hồng/NCPAP, spO2 98%

Chi ấm vừa. CRT < 3s

Mạch bẹn bắt được, yếu hơn mạch khuỷu.

HAXL 98/64/75 mmHg

Thở co lõm vừa 50 l/p

Tim đều rõ 130 l/p

Phổi phế âm đều.

Bụng mềm, gan to 3 cm dưới hạ sườn P

Thóp phẳng.

​

Sau đặt NKQ:

spO2 100%

M 105 l/p

HA 70/30/45 mmHg

​

​

-pH/ pCO2/ pO2/ HCO3/ BE

7.198/ 33/ 180/ 12.5/ -15.5

-Lactate 10.2 mmol/l

-WBC 20.9 K/mcL, Hb 11.8 g/dl, PLT 102 K/mcL

-CRP 0.7 mg/l

-SGOT/SGPT 2141/ 271 U/L

-ĐHMM 21 mg/dL

-TQ /TCK/INR/Fib 155s/ 89.8s/ 13.1/ 0.4 g/l

-Siêu âm thóp: chưa ghi nhận bất thường

-Siêu âm bụng:

  • Gan bờ đều, đồng nhất kích thước to nhẹ, tụ dịch dưới bao gan.
  • Túi mật vách dày 5mm
  • Dịch ổ bụng lượng ít, hồi âm thuần nhất

-Đặt NKQ + Thở máy (lưu ý chỉ định)

-Natriclorua 10% 10ml/kg/h.

-Natribicarbonate 4.2% 6ml x 3 (TMC) cách 1h

-Vitamin K1 1mg/kg TTM 15ph

-Truyền plasma (cân nhắc chỉ định)

-Glucose 10% 6 ml TMC, chỉnh dịch pha

23h20

​

Alprostapint 20 ng/kg/phút.

28 of 35

​

Lâm sàng

CLS

Điều trị

23h50

M 98 l/p

HA 77/39/53 mmHg

spO2 100%

​

-Dopamin 10 mcg/kg/phút

Cân nhắc chỉ định

Lưu ý giải thích cơ chế chọn

0h15

M 110 l/p

HA 90/50/69

spO2 100%

Mạch quay rõ. Mạch bẹn bắt tạm. Mạch mu chân chưa bắt được.

​

-PGE1 30 ng/kg/phút chỉ có giá trị khi hẹp eo ĐMC trước ống

2h

M 118l/p. HA 103/59/73

spO2 100%

Mạch mu chân rõ. Tiểu khá vàng trong

-ĐMMM 319 mg/dl

​

-chỉnh dịch pha

-Dopamin 5 mcg/kg/phút

3h30

M 115 l/p

HA 102/57/75 mmHg

spO2 95%

Nằm yên, cử động khi khám

Chi ấm. CRT < 3s

Mạch tứ chi bắt rõ

Tim đều rõ

Phế âm đều 2 bên, thô

Bụng mềm

Thóp phẳng.

Tiểu khá qua sonde, vàng trong

-SA tim:

PDA mở tốt d # 4mm, shunt T-P

Hở van 3 lá ¼, PAPs 40-45 mmHg

Tim (T) co bóp tốt

-pH/ pCO2/ pO2/ HCO3/ BE/AaDO2

7.32/ 43/ 197/ 22/ -3.8/ 184

-Lactate 5.6

-ĐMMM 400 mg/dl

-SGOT/SGPT 3675/340

-NH3 152 mcmol/l

​

​

​

29 of 35

​

Lâm sàng

CLS

Điều trị

10h30

25/3

M 140 l/p. Mạch bẹn bắt rõ

HA TB 55 mmHg

spO2 95%

Tiểu được.

SNG không ra gì

-SA tim:

PDA mở 4 mm, shunt 2 chiều

Thất (T) co bóp tốt. LVOT 4.2 mm

-pH/ pCO2/ pO2/ HCO3/ BE

7.32/ 52/ 115/ 26/ 0.4

-Lactate 4.6

-SGOT/SGPT 3462/386

-NH3 154

​

-PGE1 20 ng/kg/phút

-Ngưng Dopamin

-Chuyển HSSS

​

25/3-30/3

​

-Cấy máu 24/3 âm

-Soi phân 24/3 BC 3+, hạt mỡ 3+

-NH3 66

​

​

-Giảm dần PGE1 5 ng/kg/phút

-Truyền plasma, vitamin K1

-Tập ăn sữa

-Rút NKQ 28/3

-Thông tim đặt stent PDA 30/3

30 of 35

31 of 35

32 of 35

8. Điều trị: Ổn định BN sơ sinh

Thực hiện 6 bước ổn định trẻ SS

    • Sugar: duy trì đường huyết > 50mg/dL (2.8 mmol/L).
    • Temperature: tránh hạ thân nhiệt.
    • Airway: duy trì SpO2 = 75-85%.
    • Blood pressure: nếu sốc bù dịch (LR/NS/máu), giữ nhịp tim tốt, vận mạch.
    • Lab Work: khí máu ĐM, CTM, đường huyết, ion đồ máu, CN gan-thận, CN đông máu, test di truyền.
    • Emotional Support: nâng đỡ tinh thần.

33 of 35

7. Điều trị: Xử trí TBS nặng ở sơ sinh

TBS lệ thuộc ống ĐM

  • Hỗ trợ hô hấp sớm, thở oxy với FiO2 vừa đủ giữ SpO2 = 75-85%, FiO2 cao sẽ làm đóng ống ĐM.
  • TTM PGE1 để giữ hoặc mở ống ĐM, hoặc đặt stent ống ĐM

Sẽ không giá trị trong hẹp eo ĐMC sau ống.

  • Điều trị hạ đường huyết.
  • Điều trị toan máu.
  • Điều trị suy tim/sốc tim.

​

33

34 of 35

7. Điều trị suy tim

  • Đánh giá cơ chế suy tim

- tăng gánh tâm thu, tâm trương thất trái (nhất là SS)

- suy chức năng tâm trương thất trái

​

35 of 35

BÀI HỌC RÚT RA

  1. Khám sơ sinh phải đo SpO2 tay phải và chân.
  2. Lưu ý nghĩ đến TBS ở SS có: sốc/suy tim, tím.
  3. Siêu âm tim hẹp eo ĐMC phải xác định vị trí hẹp trước hay sau ống.
  4. Không cho thở oxygen FiO2 cao khi chưa loại trừ TBS lệ thuộc ống ĐM.
  5. Ở trẻ SS chưa loại trừ TBS lệ thuộc ống ĐM chấp nhận SpO2 = 80-85%.
  6. Xem xét chỉ định và chống chỉ định trước khi cho y lệnh điều trị: đặt NKQ, thở máy, truyền plasma, Dopamin.
  7. Ổn định trẻ SS trước chuyển viện: STABLE.
  8. Điều trị suy tim phải dựa trên cơ chế bệnh sinh.