DIAGNOSTICUL ECOGRAFIC PRENATAL AL HEMORAGIEI FETALE INTRACRANIENE

Aliona Țerna, medic imagist

Hemoragia intracraniană poate să apară antenatal spontan sau determinată de o serie de factori materni sau fetali.

Semnele ecografice precoce de hemoragie intracraniană sunt reprezentate de:

1. apariţia unor zone hiperecogene localizate intraventricular, periventricular, intraparenchimatos sau intracerebelar.
2. Fenomenele hemoragice acute se pot asocia cu semne de suferinţă fetală sau cu modificări ale ritmului cardiac fetal.
3. Deoarece majoritatea nou-născuţilor cu hemoragii intracraniene sunt iniţial asimptomatici la naştere, diagnosticul antenatal ultrasonografic al leziunilor hemoragice este foarte important, atrăgând atenţia asupra necesităţii monitorizării ecografice transfontanelare şi/ sau prin rezonanţă magnetică nucleară (RMN) imediat după naştere. 

HEMORAGII CEREBRALE CU DEBUT INTRAUTERIN

Etiologie:

• Traumatisme
• Infecții (CMV)
• Discrazii sangvine
• Eclampsia
• Abrupțio placentae
• Nod de cordon

• Hipoxie
• Defecte vasculare cong.
• Ingestia de droguri
• Boli convulsivante materne
• Tromboza v. ombelicale
• Transfuzia feto-fetală
• Trombocitopenia alloimună

​

• Factorii congenitali fetali, cum ar fi trombocitopenia, coagulopatiile, precum şi factorii ce determină creşterea presiunii venoase cerebrale, cresc riscul de apariţie a accidentelor hemoragice.

​

​

• Trombocitopenia este cel mai frecvent factor de risc congenital de hemoragie intracraniană la nou-născuţii la termen, trombocitopenia putând fi determinată genetic, de cauză imunologică sau infecţioasă. 

HEMORAGII CEREBRALE CU DEBUT INTRAUTERIN

• Caracteristici:

Aceste hemoragii se afla, de obicei, la nastere, intr-o faza avansata de evolutioe, uneori chiar cu hidrocefalie posthemoragica constituita.

• Localizare:

intraventriculare, infratentoriale si subdurale.

În funcţie de locul de origine al hemoragiei, hemoragiile intracraniene pot fi clasificate (în unele cazuri, hemoragia intracraniană poate implica mai multe compartimente) după cum urmează:

• 1. Hemoragie epidurală - acumulare de sânge între craniu şi dura mater;
• 2. Hemoragie subdurală - acumulare sangvină între dura mater şi arahnoidă;
• 3. Hemoragie subarahnoidiană - acumulare de sânge între arahnoidă şi pia mater;
• 4. Hemoragie intraventriculară - acumulare de sânge la nivelul ventriculilor;
• 5. Hemoragie intraparenchimatoasă.

​

​

METODE DE DIAGNOSTIC PRENATAL

•ecografia fetală: de obicei masă cerebrală

înlocuitoare de spaţiu

​

•ecografia Doppler : vena ombilicală şi aa. mari

cerebrale: fluxul sangvin diastolic şi IP (relevanţă

scăzută pentru hemoragie, utile în evaluarea

hipoxiei fetale)

​

•RMI fetal confirmă dg. de hemoragie cerebrală

​

Aspectul ultrasonografic în porencefalie

​

În porencefalie, aspectul ecografic evidenţiază le­ziuni chistice intracerebrale ce comunică cu ventriculul lateral. În cazul leziunilor unilaterale, ventriculul lateral contralateral este dilatat.

​

Chistul porencefalic nu determină efect de masă şi este localizat pe teritoriul arterei cerebrale medii sau pe teritoriul altor artere ce au fost afectate. Localizarea sa tipică permite realizarea diagnosticului diferenţial cu chistul arahnoidian şi chistul interemisferic.

​

Deşi leziunile porencefalice par uşor de diagnosticat ecografic, pot fi omise în cazul apariţiei în trimestrul III de sarcină sau în cazul localizării acestora la nivelul emisferei cerebrale situate în apropierea transductorului ecografic.

CHEI PENTRU STABILIREA MOMENTULUI HEMORAGIEI FETALE�

Evoluţia hematomului: 14-60 zile

•ecogenitate crescută, neomogenă, slab delimitată

•ecogenitate intensă, omogenă, bine delim. (cheag)

•resorbţia cheagului: lacune transonice în interior,

margini intens ecogene, nete, scădere în dimens.

•+/- resorbţie completă : cicatrice ecogenă (linie)

•+/- chist ependimar transsonic, porencefalie (sub

26 sp.), encefalomalacie multichistică (peste 26sp.)

​

Aspectele ecografice în cazul HIC sunt variabile şi îşi schimbă aspectul în timp. O nouă hemoragie apare ca o colecţie intens hiperecogenă, fără con de umbră posterior.

​

În următoarele zile, cheagurile de sânge dezvoltă o textură cu ecogenitate complexă - aspect hiperecogenic la exterior şi sector hipoanecogen intern. Hemoragiile intraventriculare se asociază de obicei cu distensia ventriculilor, care iniţial au un contur tipic hiperecogenic.

Hemoragiile intraventriculare pot suferi rezoluţie spontană sau pot afecta circulaţia lichidului cefalorahidian la nivelul apeductului Sylvius, determinând apariţia ventriculomegaliei. Implicarea cortexului cerebral se poate aprecia în stadiile iniţiale ale HIC, prin evaluarea extensiei colecţiei hiperecogene la nivelul parenchimului periventricular, iar la două săptămâni de la evenimentul hemoragic, prin evaluarea extensiei  chistului porencefalic.

​

Diagnosticul de hemoragie infratentorială este sugerat de prezenţa unei zone hiperecogene în jurul cerebelului. 

​

•porencefalie (sec. hemoragiei

intraparenchimatoase) (sub 26sp.)

•encefalomalacie multichistică (peste 26sp)

•ventriculomegalie

•hidrocefalie posthemoragică(prin arahnoidită

obstructivă sau cheaguri intraventriculare)

•atrofie cerebrală difuză

​

Caracteristici evolutive:

DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL AL HEMORAGIEI INTRACRANIENE LA FĂT

CONCLUZII

Diagnosticul HIC în timpul sarcinii trebuie să cuprindă, pe lângă semnele diagnostic vizibile ecografic, identificarea anamnestică a factorilor de risc asociaţi (consumul de droguri, traumatisme abdominale recente) şi teste de laborator pentru posibila identificare a unor tulburări de coagulare sau a unei disfuncţii plachetare materne şi/ sau fetale.

​

Gestaţia multifetală este prin ea însăşi o condiţie obstetricală specială, însă sarcina gemelară monocorionică, împreună cu toate complicaţiile care decurg din aceasta (sindromul transfuzor-transfuzat, sindromul de dispariţie embrio-fetală, moartea fetală in utero a unuia dintre gemeni), reprezintă factori importanţi de risc pentru apariţia hemoragiei fetale intracraniene din cauza fluxului embolic circulant la nivelul anastomozelor placentare.

​

Trombofiliile obstetricale, autoimune sau dobândite, reprezintă un factor de risc al morbidităţii fetale, în general, dar şi al hemoragiilor intracraniene fetale, în particular.