ЛЕЧЕНИЕ АРИТМИЙ

Доц.каф.фармакологии

к.м.н. Коноплева Е.В.

Эту книгу издательства «Юрайт» вы можете приобрести в Санкт-Петербурге�в магазине «Профи», который располагается в ДК им. Крупской на книжной ярмарке по адресу:�проспект Обуховской Обороны, д. 105 (рядом с главным входом на книжную ярмарку).�Магазин работает ежедневно с 10:00 до 18:00.�

• КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В 2 Т. Учебник и практикум для вузов
• КоноплеваЕ.В. 
•  М.:Издательство Юрайт  Гриф УМО ВО
• ISBN:  978-5-9916-5183-7, 978-5-9916-5719-8, 978-5-9916-5720-4 Серия:  Специалист

Аритмии сердца – нарушения частоты, ритмичности и последовательности сокращений отделов сердца.

• Нормальный ритм обеспечивается автоматизмом синусового узла и называется синусовым. Частота синусового ритма у большинства здоровых взрослых людей в состоянии покоя составляет 60– 80 ударов в минуту.

ЭТИОЛОГИЯ � Аритмии могут возникать как при заболеваниях сердца, так и вследствие других причин.

​

• Выделяют
• неврогенные нарушения ритма,
• медикаментозные (атропин, адреналин, кофеин вызывают тахикардию, сердечные гликозиды, опиаты, лидокаин, новокаинамид, бета-адреноблокаторы, транквилизаторы, резерпин вызывают брадикардию),
• токсические ( алкоголь, никотин),
• гормональные (беременность, климакс, тиреотоксикоз, микседема, феохромоцитома),
• инфекционно-токсические (ангина, сепсис, пневмония и др.),
• электролитические (гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкалиемия, гиперкальциемия),
• в некоторых случаях причиной аритмий являются врожденные дефекты проводящей системы (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта).
• Аритмии возникают при сердечно-сосудистых болезнях с воспалительными (миокардит) и дегенеративными (атеросклеротический кардиосклероз) повреждениями миокарда, пороками развития клапанов, сердечной недостаточностью, ОИМ, хроническим легочным сердцем, при шоке, коллапсе, гипертонической болезни.

ПАТОГЕНЕЗ

• Выделяют нарушения в образовании возбуждения миокарда и нарушения проводимости.
• Нарушения в образовании возбуждения связаны с повышением или снижение автоматизма.

Повышение автоматизма

• отмечено при повышении симпатического тонуса,
• понижении тонуса блуждающего нерва,
• непосредственного воздействия на клетки синусового узла при гипоксии, ацидозе, повышенной температуре тела, интоксикациях и инфекциях.
• Особое значение имеет проницаемость клеточной мембраны для ионов калия и изменение соотношения содержания калия внутри клетки и вне ее.
• Следствием всего вышеназванного является усиление спонтанной диастолической деполяризации и(или) понижение порогового потенциала. При достижении уровня порогового потенциала, наступает повышенная проницаемость клеточной мембраны для ионов натрия и внезапное перемещение ионов – ионы натрия поступают в клетку и создают электрический импульс, который при попадании в рефрактерный период вызывает преждевременное сокращение сердца.

К нарушениям, связанным с повышением автоматизма относятся

• синусовая тахикардия,
• экстрасистолия,
• эктопические тахикардии (предсердные, узловые, желудочковые - параксизмальные и непараксизмальные),
• трепетание и мерцание предсердий,
• трепетание и мерцание желудочков.
• По месту возникновения (топически) выделяют
• наджелудочковые нарушения ритма:
• экстрасистолы (предсердные, узловые),
• мерцательная аритмия,
• пароксизмальная предсердная тахикардия
• и желудочковые:
• желудочковые экстрасистолы,
• пароксизмальная желудочковая тахикардия.

• В зависимости от времени и частоты возникновения экстрасистолы могут быть
• вставочные или интерполированные (вставлены в нормальный сердечный ритм) ,
• ранние.
• Чередование в определенной последовательности синусовых сокращений с экстрасистолами может проявляться бигеминией (после каждого нормального сокращения наступает экстрасистола), тригеминией (после каждых двух нормальных сокращений наступает экстрасистола).
• Когда несколько экстрасистол следуют одна за другой, говорят о залповых или групповых экстрасистолах.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия

• является результатом повышенной активности эктопического очага, расположенного в одном из желудочков. Этот очаг генерирует импульсы с частотой 120—220 в минуту, обусловливающие учащенную деятельность желудочков. Так как импульсы эктопического желудочкового очага проводятся патологическим путем в желудочки, комплексы QRS при желудочковой тахикардии деформированы и уширены — 0,12 секунды или больше.

КЛИНИКА�

• Синусовая тахикардия представляет собой учащение сердечной деятельности в состоянии покоя свыше 100 сокращений в минуту с правильным ритмом, водителем ритма является синусовый узел.
• Возможны жалобы на сердцебиение, чувство тяжести или боль в области сердца. Жалобы могут отсутствовать

​

Экстрасистолия – наиболее частое эктопическое нарушение сердечного ритма.

• С возрастом частота экстрасистол увеличивается
• Экстрасистолы представляют собой преждевременные, опережающие по времени сокращения сердца, нарушающие правильную последовательность сердечных сокращений.
• У большинства людей, получающих экстрасистолы, нет сердечного заболевания. Экстрасистолы могут наблюдаться в момент душевных переживаний, конфликтов, беспокойства, страхов, гнева. Причиной рефлекторной экстрасистолии могут быть патологические процессы внутренних органов, очаговые инфекции.
• Наступающие в возрасте после 50 лет экстрасистолы чаще всего вызваны коронарным атеросклерозом.

Экстрасистолия – наиболее частое эктопическое нарушение сердечного ритма.

• Жалобы больных зависят от состояния нервной системы. Иногда больные не ощущают экстрасистол и их случайно обнаруживают при врачебном контроле.
• Многие больные ощущают экстрасистолы в начале их появления, а затем привыкают к ним.
• Возможно ощущение сильного удара, временной остановки сердца, описываемые как перескакивание, переворачивание или замирание сердца. Возможны головокружения, обморок, страх, пот, тошнота, недостаток воздуха, бледность.
• Иногда экстрасистолы оцениваются, как внезапный приступ сильного сердцебиения с начальным ударом (толчком) в области сердца, или внезапная остановка сердцебиения с ощущением остановки сердца и следующего затем сильного толчка в области сердца.

Мерцательная аритмия.

• Возможна пароксизмальная и постоянная формы.
• Желудочки сокращаются аритмично.
• Предсердия не сокращаются, а «мерцают», в результате сердце работает не экономично.
• Пароксизмальная форма клинически проявляется, как и любая пароксизмальная предсердная тахикардия.
• Тяжесть состояния при постоянной форме определяется частотой сокращений желудочков.

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия.

• Наиболее важными симптомами предсердной пароксизмальной тахикардии являются внезапное начало и внезапный конец приступа тахикардии с частотой более 160 ударов в минуту.
• Остановка приступа возможна при проведении вагусных проб.
• Характерно отсутствие предвестников и явной предшествующей причины возникновения приступа (в большинстве случаев).
• Пациент испытывает ощущение трепетания или „прыгания" в области сердца. Характерно чувство тяжести в области сердца, ощущение сжатия в грудной клетке, типичная стенокардия. Отмечается пульсация и чувство напряжения в области шеи и голове, общая слабость, страх, возбуждение, напряженность, иногда тошнота, рвота, чувство тяжести под ложечкой, полиурия. Возможно головокружение, темные круги перед глазами, обморок.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия

• наблюдается при тяжелых заболеваниях миокарда, интоксикациях и операциях на сердце, при сердечной недостаточности или шоке.
• Наиболее важными этиологическими факторами являются: коронарная болезнь, особенно при свежем или старом инфаркте миокарда, постинфарктная аневризма сердца, интоксикация препаратами наперстянки, катетеризация и операция на сердце, ангиокардиография, коронарография ,бронхоскопия, эндоскопия, пункция перикарда , тяжелая сердечная недостаточность или шок различной этиологии, миокардиты — острые, подострые, хронические, вторичные и первичные миокардиопатии, ревматические пороки клапанов, врожденные ангиокардиопатии (редко), интоксикации хинидином, прокаинамидом, адреналином и сходными с ними соединениями, изопреналином, хлороформом, циклопропаном, особенно в сочетании с норадреналином, при гиперкалиемии

• Отмечается учащенная сердечная деятельность до 100—220 ударов в минуту.
• Частота остается без изменения: не ускоряется после физического напряжения и не замедляется после раздражения блуждающего нерва. Ритм правильный.
• Яремные вены пульсируют с частотой, гораздо меньше частоты артериального пульса. Временами появляются усиленные пульсации шейных вен. Ближайшим осложнением является кардиогенный шок, для которого характерны бледность, гипотония, похолодание конечностей, профузные поты. Объективные проявления шока: тяжелое общее состояние, низкое артериальное давление, похолодание и бледность кожных покровов, олигурия , приступы синдрома Морганьи—Эдемса—Стокса. Так же быстро присоединяются явления декомпенсации сердца: одышка, кашель, боли в правом подреберье, олигурия

лечение

• В соответствии с влиянием препаратов на электрические процессы в миокарде выделяют четыре класса противоаритмических средств:
• класс I (А, В, С): мембраностабилизирующие средства (блокаторы натриевых каналов)— хинидин, прокаинамид, лидокаин и др.,
• клаcc II: бета-адреноблокаторы,
• клacc III: средства, замедляющие реполяризапию, — амиодарон, бретилия тозилат, ибутилид, соталол (имеет также свойства препаратов 2 класса),
• класс IV: блокаторы кальциевых каналов (исключая производные дигидропирина).

Антиаритмические средства классифицируют так же по эффективности при различных формах аритмий.

• При наджелудочковых формах эффективен верапамил (препарат 4 класса антиаритмических средств),
• ибуталид,
• соталол (препараты 3 класса),
• бета-адреноблокаторы (препараты 2 класса),
• аденозина фосфат.

При желудочковых аритмиях –�

• лидокаин,
• мексилетин (препараты 1В класса),
• бретилия тозилат (препарат 3 класса),
• магния сульфат.

Как при наджелудочковых, так и при желудочковых аритмиях

• амиодарон (препарат 3 класса),
• прокаинамид (препарат 1А класса),
• пропафенон,
• липпокантина гидробромид,
• морицизин, этацизин (препараты 1С класса),
• хинидин (препарат 1А класса).

Лечение отдельных видов аритмий имеет свои особенности.�

• Необходим особый контроль при одновременном применении двух или более антиаритмических средств из-за взаимного усиления отрицательного инотропного эффекта, особенно при нарушенной сократительной функции миокарда. Большинство препаратов этой группы способно не только купировать аритмии, но и при некоторых обстоятельствах провоцировать их возникновение. Гипокалиемия увеличивает проаритмический (аритмогенный) эффект многих препаратов.

Наджелудочковые нарушения ритма

• Синусовая тахикардия
• Решающее значение имеет лечение основного заболевания (невроза, тиреотоксикоза, сердечной недостаточности, ревмокардита, пороков сердца, перикардита, ОИМ, хронических легочных заболеваний ,анемии и т.п.)

Запрещены чай, кофе, никотин, алкоголь, острая пища, переедание, прием симпатомиметиков.

• При неврогенной тахикардии показаны седативные средства и транквилизаторы.
• Важна санация хронических очагов инфекции (кариес).
• При СН проводится оптимальная дигитализация, лечение основного патологического процесса.
• Препаратами выбора являются β-адреноблокаторы. Благодаря блокаде β1-адренорецепторов, угнетается автоматизм и замедляется скорость проведения, а также удлиняется эффективный рефрактерный период. Внутренняя симпатомиметическая активность конкурирует в определенной степени с β-адреноблокирующими свойствами, снижая отрицательный инотропный эффект

Экстрасистолия �

• При появлении экстрасистол важно избегать переутомления и нервно-психического перенапряжения.

• При таких наджелудочковых нарушениях ритма, как мерцание и трепетание предсердий, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия важное значение имеют препараты, эффективные при наджелудочковых нарушениях ритма.

​

Мерцание и трепетание предсердий.

• Частоту сокращения желудочков удается контролировать с помощью дигоксина, бета-адреноблокаторов и верапамила.
• Для восстановления синусового ритма можно использовать синхронизированную электрическую кардиоверсию.
• Альтернативой является применение амиодарона для восстановления синусового ритма и амиодарона или соталола для его удержания.
• Подход к профилактике тромбоэмболическох осложнений при трепетании предсердий такой же, как при МЦА. Эффективен так же антиаритмический препарат класса III Ибутилид.

• Ибутилид (ibutilide) (корверт (Pharmacia & Upjohn Company, США); р-р д/инф. (флак.), 0,087 мг/мл, 10 мл)
• Препарат вводится в/в: при массе тела менее 60 кг — 0,01 мг/кг в течение 10 мин, при массе тела 60 кг и более — 1 мг в течение 10 мин; при сохранении аритмии возможно повторное введение той же дозы через 10 мин после оконча­ния первоначальной инфузии.
• Антиаритмический препарат класса III.
• Показания. Восстановление синусового ритма у больных с пароксизмом МЦА или трепетания предсердий.
• Противопоказания. Врожденный или приобретенный синдром удлиненного интервала Q—Т, СА-блокада, АВ-блокады высокой степени (в отсутствие искусственного водителя ритма); гипокалиемия; гиперчувствительность, кормление грудью, детский возраст.
• Побочные эффекты. Аритмогенный эффект в виде желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков или тахикардии (обычно на фоне удлинения интервала Q—Т); артериальная гипотензия; брадикардия, АВ-блокады; головная боль; тошнота.
• Предостережения. Может вызвать угрожающие жизни аритмии, поэтому необходимы наблюдение за ритмом сер­дца по монитору и готовность к неотложному вмешательству при возникновении полиморфной желудочковой тахикардии в течение ближайших 8 ч; нарушенная функция печени или почек; беременность.

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия �

​

• Это нарушение ритма у большинства больных прекращается спонтанно или переходит в синусовый ритм после рефлекторной стимуляции вагуса. Рефлекторно возбуждают центр блуждающего нерва дыхательные пробы, быстрое приседание на корточки или массаж области одного из каротидных синусов; последний лучше проводить под контролем ЭКГ, поскольку сдавление каротидного синуса может быть опасным у больных с выраженной ишемией миокарда, при дигиталисной интоксикации и у пожилых). При неэффективности вагусной стимуляции методом выбора считают в/в введение аденозина.

• Аденозина фосфат (adenosine phosphate)(фосфадена р-р для ин.2%(Россия)р-р лдя ин. 2%, 1мл) замедляет АВ-проводимость, прерывает повторный вход возбуждения в АВ-узле.
• Препарат вводят в/в быстро в центральную или крупную периферическую вену 3 мг в течение 2 с под контролем ЭКГ и АД; при необходимости через 1—2 мин повторно вводят 6 мг препарата, через 1—2 мин — 12 мг; введение прекращают при развитии АВ-блокады на любом из этапов введения.
• Показания. Быстрое восстановление синусового ритма при пароксизмальных наджелудочковых тахикардиях, включая связанные с наличием дополнительных проводящих путей (например, при синдроме ВПВ); дифференциальная диагностика наджелудочковых тахикардии с широкими и узкими комплексами QRS.
• Противопоказания. АВ-блокады II— Ш степени, синдром слабости синусового узла (СССУ) (при отсутствии имплантированного электрокардиостимулятора), БА.
• Побочные эффекты. Преходящее покраснение лица, боль в груди, одышка, бронхоспазм, тошнота, головокружение; тяжелая брадикардия (вплоть до необходимости во временной элекгрокардиостимуляции), преходящие нарушения ритма.

• Для восстановления синусового ритма при вышеописанных наджелудочкоаых нарушениях ритма и желудочковых аритмий применяются амиодарон, соталол,бета-адреноблокаторы, морицизин, этацизин, лаппаконитина гидробромид, прокаинамид, пропафенон, хинидин.

• Бета-адреноблокаторы , которые действуют в качестве антиаритмических средств главным образом за счет уменьшения симпатических влияний на автоматизм и внутрисердечную проводимость. Они могут применяться в сочета­нии с дигоксином для контроля ЧСС у больных с тиреотоксикозом. Бета-адреноблокаторы также эффективны при лечении наджелудочковых тахикардии и, как правило, назначаются после перенесенного ИМ, что позволяет улучшить прогноз, прежде всего за счет снижения риска внезапной смерти.

• Амиодарон (amiodarone)(Кардиодарон (Россия); табл., 200 мг;р-р для в/в введ. 5% (амп.), 3 мл.,Амиодарон (Balkanpharma - Troyan,. AD, Болгария), амиокордин. (KRKA d.d., Словения), кордарон (Sanofi Winthrop Франция), седакорон (Ebewe Arzneimittel GmbH, Австрия) - антиаритмический препарат класса III, обладающий альфа- и бета-адреноблокирующей активностью, свойствами препаратов класса I и блокаторов кальциевых каналов.
• Амиодарон обычно используют в лечении аритмий, особенно когда другие препараты неэффективны или противопоказаны. Препарат удлиняет потенциал действия и рефрактерный период в предсердиях и желудочках, увеличивает кровоток в коронарных сосудах.
• Его назначают при пароксизмальных наджелудочковых и желудочковых тахикардиях (для купирования приступа и предупреждения его повторного возникновения), МЦА и трепетания предсердий (для восстановления и удержания синусового ритма), фибриляции желудочков (для профилактики возобновления аритмии). Высокоэффективен как средство первичной и вторичной профилактики внезапной аритмической смерти у постинфарктных больных и при ХСН. Лечение следует начинать в стационаре или под наблюдением специалиста. Преимущество амиодарона заключается в отсутствии или минимальной выраженности отрицательного инотропного эффекта.

• Показания. Пароксизмальные наджелудочковые и желудочковые тахикардии, мерцание и трепетание предсердий, фибрилляция желудочков, первичная и вторичная профилактика внезапной ной смерти после перенесенного ИМ при ХСН (изолированно или в сочетании с бета-адреноблокаторами).
• Противопоказания. Врожденный или приобретенный синдром удлиненного интервала Q—Т, тахикардия типа «пируэт», синусовая брадикардия, С-А блокада, СССУ и АВ-блокады высокой степени (в отсутствие искусственного водителя ритма); нарушение функций щитовидной железы, беременность, кормление грудью, повышенная чувствительность к йоду.
• Побочные эффекты. Аритмогенный эффект, обратимое образование отложений в роговице, которые редко проявляются нарушением зрения, но водителей ночью может ослеплять свет фар. Из-за возможности развития фототоксичных реакций нужно рекомендовать больным защищать кожу от солнечных лучей и использовать кремы, защищающие как от ультрафиолетовых, так и от видимьи световых волн. Появление прогрессирующей одышки или кашля на фоне приема амиодарона должно настораживай в отношении развития пневмонита, альвеолита или фиброза легких. Появле­ние неврологических симптомов указывает на возможность развития периферической нейропатии (обычно проходящей после отмены препарата).

• Соталол (sotalol) Соталекс (Bristol-Myers Squibb, Франция); табл., 80 и 160 мг.,Сотагексал (Hexal AG, Германия);табл., 80 и 160 мг; р-р д/ин. (амп.), 10 мг/мл, 4 мл., Гилукор (So/ray Pharmaceuticah GmbH, Германия), тахиталол 80, тахиталол 160 (Arzneimittelwerk Dresden GmbH, Германия). обычно используют при лечении желудочковых и профилактике наджелудочковых аритмий. Препарат не рекомендуют для лечения стенокардии, АГ, тиреотоксикоза и вто­ричной профилактики ИМ. Необходимо соблюдать осторожность при ХСН. Лечение следует начинать в стационаре.
• Показания. Внутрь: профилактика пароксизмальной предсердной тахикардии или МЦА, пароксизмальных АВ-реципрокных тахикардии (АВ-узловой и с вовлечением дополнительных проводящих путей), пароксизмальной наджелудочковой тахикардии после хирургического вмешательства на сердце, стабилизация синусового ритма после кардиоверсии при мерцании и трепетании предсердий. Внутрь и в/в: угрожающие жизни аритмии, включая желудочковые тахиаритмии, симптоматические неустойчивые желудочковые тахиаритмии.

• Прокаинамид (procainamide)( новокаинамида р-р. д/ин. 10% (Россия); р-р д/ин. (амп.) 10%, 6 мл., новокаинамида табл. 0,25 г (Россия);табл., 250 мг).
• Антиаритмический препарат класса IA. Он слабее в 6 раз по антиаритмическому эффекту, чем хинидин, но менее выражено и кардиодепрессивное действие. Несколько более эффективен при желудочковых, чем при наджелудочковых аритмиях. Побочные эффекты: диспепсия, адинамия, сонливость, лихорадка, боли в мышцах, агранулоцитоз, артралгия, аллергические реакции, коллапс. При внутривенном введении может вызывать внезапную смерть от мерцания желудочков. Противопоказан препарат в тех же случаях, что и хинидина сульфат, а также при паркинсонизме.
• Препарат назначают внутрь при желудочковых нарушениях ритма: вплоть до 50 мг/кг в сутки в несколько приемов (желательно под контролем концентра­ции препарата в крови); при наджелудочковых нарушениях ритма возможно применение больших доз (вплоть до 4 г в сут). В/в под контролем ЭКГ и АД: 100 мг (не быстрее 50 мг/мин), при необходимости повторно с 5-минутными интервалами до купирования аритмии;

• Показания. Желудочковые аритмии, в том числе после ИМ; предсердная тахикардия, мерцание и трепетание предсердий.
• Противопоказания. АВ-блокады (при отсутствии искусственного водителя ритма сердца), сердечная недостаточность, артериальная гипотензия, СКВ, желудочковая тахикардия типа «пируэт», грудное вскармливание.
• Побочные эффекты. Тошнота, понос, сыпь, лихорадка, снижение сократимости миокарда, сердечная недостаточность, волчаночноподобный синдром, агранулоцитоз при длительном лечении, психоз, АО.
• Предостережения. Пожилые, нарушения функций печени и/или почек, БА миастения, беременность.
• Передозировка. Имеет малую терапевтическую широту, поэтому может легко возникнуть тяжелая интоксикация (особенно при одновременном использовании других антиаритмических препаратов : брадикардия, АВ-блокады, асистолия, удлинение интервала Q—T, пароксизмы полиморфной желудочковой тахикардии, снижение сократимости миокарда, стойкая артериальная гипотензия, отек легких, судороги, кома, остановка дыхания.

• Пропафенон ( Ритмонорм )- антиаритмический препарат класса 1C, обладающий слабой бета-адреноблокирующей активностью и ваголитическими свойствами. применяют для профилактики и лечения желудочковых нарушений ритма сердца, а также при некоторых наджелудочковых аритмиях. Он оказывает многогранное действие, в том числе и бета-адреноблокирующее (необходима осторожность при использовании у больных с обструктивными заболеваниями легких, противопоказан при их тяжелом течении).
• Особенностями препаратов 1с подкласса пропафенона и тирацизина являются замедление проводимости во всех отделах проводящей системы при отсутствии влияния на потенциал действия миокардиоцитов. Могут в небольшой степени ингибировать «медленные» кальциевые каналы. В средних лечебных дозах не угнетают сократимость, вызывают расширение периферических сосудов, в связи с чем возможно рефлекторное увеличение ЧСС. При приеме высоких доз возможны анорексия, диспепсия, запоры, головные боли, ортостатическая гипотензия. К редким осложнениям относятся сыпи, нарушения функций печени, лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, олигоспермия.

• Лаппаконитина гидробромид (lappaconitine hydrobromide (аллапинина р-р. д/ин. 0,5% (Россия);р-р д/ин. (амп.) 0,5%, 2 мл. Аллапинина табл.. 0,025 г (Россия); табл., 25 мг.) применяют при мерцании и трепетании предсердий, различных формах наджелудочковых тахикардии и желудочковых нарушений ритма сердца. Сопутствующая бета-адреностимулирующая активность делает удобным применение этого препарата при сочетании нарушений ритма сердца с синусовой брадикардией. Вместе с тем у перенесших ИМ и при нарушенной сократительной способности миокарда высока вероятность аритмогенного эффекта. Антиаритмический препарат класса 1C.
• Препарат назначают внутрь 25 мг за 30 мин до еды через каждые 8 ч (npи отсутствии эффекта через каждые 6 ч). возможно увеличение дозы до 50 мг каждые 6—8 ч; максимальная разовая доза 150 мг, максимальная суточная доза 300 мг.
• Показания. Наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, пароксизмальная. Наджелудочковая тахикардия (в том числе при синдроме ВПУ), пароксизмальная желудочковая тахикардия.
• Противопоказания. АВ-блокады, СССУ (при отсутствии искусственного водителя ритма сердца), нарушения внутрижелудочковой проводимости, сердечная недостаточность II—Ш степени, тяжелая печеночная и/или почечная недостаточность.
• Побочные эффекты. Головокружение головная боль, гиперемия кожных покровов, аллергические реакции; возможны нарушения внутрижелудочковой проводимости, появление синусовой тахикардии.

• Морицизин (moricizine) (этмозина р-р. д/ин. 2,5% (Россия); р-р (амп.) 2,5%, 2 мл., этмозина табл.., покр. обол. (Россия);. покр. обол., 25 и 100 мг.) - антиаритмическое средства класса IС обладает свойствами препаратов подгрупп IA и IB, а также м-холиноблокирующей активностью.
• Мало влияет на проводимость, расширяет коронарные сосуды.
• Переносится больными хорошо, но может вызывать боли в эпигастральной области, шум в ушах, головокружение, чувство жара, онемения губ и кончика языка.
• Опасно быстрое введение препарата – могут возникнуть нарушения проводимости и судороги.

• Этацизин (ethacyzin) (Этацизина р-р. д/ин. 2,5% (Россия);р-р д/ин. (амп.), 2,5%, 2 мл, Этацизина табл.., покр. обол., 0,05 г (Россия); табл, покр. обол., 50 мг.) - антиаритмический препарат класса 1C,обладающий способностью блокировать кальциевые каналы. Этацизин угнетает синоатриальное проведение более выражено, чем этмозин, обладает коронарорасширяющим, местноанестезирующим и спазмолитическим действием. Кроме побочных эффектов, свойственных также этмозину, вызывает шаткость походки, нарушения аккомодации. Противопоказаны препараты при нарушениях проводимости, сердечной недостаточности, гипотонии.
• Назначают внутрь: начальная доза 50 мг 2 раза/сут, затем дозу увеличивают до 150—300 мг/сут за 3 приема. В/в медленно (только в ста­ционаре под мониторным контролем ЭКГ и АД): 0,3—0,6 мг/кг в 10—20 мл 0,9% р-ра NaCI, возможно повторное введение через 6 ч.
• Показания. Желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия, мерцание и трепетание предсердий, желудочковая и наджелудочковая тахикардия (в том числе при синдроме ВПУ).

• Хинидин (quinidine) (Хинипэк (Россия); табл., 200 мг. Кинидин дурулес(AstraZenecaШвеция); табл., покр. обол., с замедд высвобожд., 200 мг.)
• эффективен в подавлении как наджелудочковых, так и желудочковых аритмий; может стать причиной аллергических реакций и желудочно-кишечных расстройств.
• Антиаритмический препарат класса IA, обладающий м-холиноблокирующей и альфа-адреноблокирующей активностью.
• Хинидин находит ограниченное применение в связи с большим количеством побочных эффектов. Помимо собственно антиаритмического действия (угнетение эктопических очагов возбуждения, замедление проводимости) угнетает тонус и сократительную способность миокарда и уже в лечебных дозах может ухудшать течение сердечной недостаточности. Он оказывает прямое спазмолитическое действие на гладкие мышцы сосудов, снижает АД, в тяжелых случаях – вплоть до коллапса. Благодаря ваголитическому действию может вызывать синусовую тахикардию, угнетает дыхание, обладает также обезболивающим и жаропонижающим действием. В основе большинства эффектов лежит мемраностабилизирующее действие

Средства для лечения желудочковых аритмий�

​

• Лидокаин (lidocaine) (Лидокаина гидрохлорида р-р. д/ин. (Россия); р-р д/ин. (амп.): 1%, 5 и 10 мл;2%, 2, 5 и 10 мл; 10%, 2 мл. Ксилодонт (Molteni Farmaceutici, Италия), лидокаин (Egis Pharmaceutical Works SA, Венгрия) — препарат выбора в неотложных ситуациях, при в/в медленном введении он относительно безопасен. Хотя лидокаин эффективно подавляет желудочковую тахикардию и снижай риск развития фибрилляции желудочков при остром ИМ, он не снижает смертности при профилактическом применении.
• Для предотвращения судорог, угнетения ЦНС и ССС у пациентов с сердечной и печеночной недостаточностью дозу препарата необходимо уменьшить.

• Антиаритмический препарат класса IB, является ведущим в 1в подклассе. Лидокаина гидрохлорид – местный анестетик с выраженным противоаритмическим действием, в основе которого лежит способность увеличивать проницаемость мембран для ионов калия. Кроме того, он улучшает проводимость в волокнах Пуркинье и облегчает передачу возбуждения с них на сократительные клетки. При этом устраняются условия для «повторного входа» импульса в проводящую систему, что особенно часто наблюдается при инфаркте миокарда. Поэтому лидокаин – один из наиболее эффективных препаратов для устранения желудочковых аритмий, вызванных ишемией. Препарат малотоксичен, при использовании в высоких дозах наблюдаются головокружение, сонливость, вялость. В случае отравления развиваются парестезии, психомоторное возбуждение, судороги, тошнота, рвота, бледность, холодный пот, угнетение дыхательного центра, брадикардия, снижение АД, редко – блокады, асистолия, мерцание желудочков. Для борьбы с интоксикацией применяют искусственное дыхание, барбитураты, объемозамещающие растворы. Описаны аллергические реакции на лидокаин. Он противопоказан при повышенной чувствительности к нему, миастении, гипотензии. При заболеваниях печени и почек требуется осторожность.

• Мексилетин (mexiletine)( Риталмекс (ICN Hungary, Венгрия);капс., 200 мг.) - оказывает действие, сходное с лидокаином. Увеличинию дозы эффективной могут препятствовать побочные эффекты со стороны ЦНС, ССС, а также тошнота и рвота.
• Мексилетин уменьшает продолжительность потенциала действия и рефрактерного периода в волокнах Пуркинье, подавляет их автоматизм. В лечебных дозах не влияет на сократимость миокарда и атриовентрикулярную проводимость. Может вызывать диспепсию, нарушение вкуса, сонливость, нистагм, диплопию, нарушения аккомодации. При внутривенном введении возможны тремор, парестезии, спутанность сознания. К редким осложнениям относятся брадикардия, гипотензия, тромбоцитопения, мерцание предсердий. Осторожно следует применять его при сердечной и почечной недостаточности, а также у больных со слабостью синусового узла.
• Назначают препарат внутрь: начальная доза 400 мг (возможно увеличение до 600 мг при одновременном назначе­нии опиоидных анальгетиков), далее через 2 ч по 200—250 мг каждые 3—4 ч.
• Показания. Желудочковые аритмии, особенно у перенесших ИМ.
• Противопоказания. Брадикардия, кардиогенный шок; высокая степень АВ-блокады (при отсутствии искусственного водителя ритма сердца).

• Бретилия тозилат (bretylium tosilate)( Орнида р-р. 5% в амп. (Россия); р-р д/ин. (амп.) 5%, 1 мл) используют как антиаритмическое средство только в/в во время реанимационных мероприятий. Антиаритмический препарат класса III Бретилия тосилат – симпатолитик, не влияет на автоматизм, устраняет эктопические очаги, возникшие из-за местных нарушений проводимости. Применяется для устранения желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков. Препарат не изменяет или повышает проводимость и сократимость. Побочные эффекты: ортостатическая гипотензия парадоксального характера – развивается при малых дозах, в более высоких дозах – не наблюдается; тошнота, рвота. Противопоказан при гипотензии, острых нарушениях мозгового кровообращения.

• Магния сульфат (magnesium sulphate)(магния сульфата р-р. д/ин. (Россия);д/ин. (амп.), 20% и 25%, 5 и 10 мл. кормагнезин (Woerwag Pharma GmbH Германия); р-р д/ин. (амп.) 10%у 20% 10 мл).При парентеральном введении вызывает периферическую вазодилатацию, замедляет АВ-проводимость и уменьши ЧСС; внутриклеточный дефицит магния способствует возникновению желудочковых аритмий.
• Для купированяе аритмий: в/в 1—2 г в течение около 5 мин, возможно повторное введение. Для устранеине дефицита магния: вв инфузия 16—18 г в течение 24 ч (при необходимости повторно, на протяжении нескольких сут).
• Показания. Желудочковая тахикардд типа «пируэт»; желудочковые аритмии. связанные с удлинением интервала QT, возникновение аритмий на фоне низкого содержания калия и/или магния в сыворотке крови.
• Противопоказания. Тяжелая почечная недостаточность, гипермагниемия угнетение дыхательного центра.

КУПИРОВАНИЕ ПРИСТУПА ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ТАХИКАРДИИ�

​

• Необходимо помнить, что прогноз в случаях, сопровождаемых кардиогенным шоком и сердечной недостаточностью, тяжелый. Особенно высокая смертность наблюдается при свежем инфаркте миокарда с желудочковой тахикардией — 80% в первые 24 часа. Более продолжительные приступы тахикардии имеют очень серьезный прогноз.
• Лечение желудочковой тахикардии включает три основных принципа:
• Устранение или ограничение причинных и патогенетических факторов, способствующих возникновению желудочковой тахикардии — интоксикации препаратами наперстянки, гипокалиемии, гипоксемии, сердечной слабости или шока, инфекции.
• Применения антиаритмических медикаментов.
• Проведение электроимпульсного лечения или применение искусственного водителя ритма.
• Больных с желудочковой тахикардией нужно госпитализировать срочно, по возможности, лучше всего, в отделение интенсивной терапии. Необходимо непрерывно следить за электрокардиограммой на мониторе, очень часто измерять артериальное давление.

ЛЕЧЕНИЕ МЕРЦАНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ�

​

• Если после проведения первичного электроимпульсного лечения на электрокардиограмме наблюдается возникшее мерцание желудочков, необходимо осуществить последова­тельную подачу нескольких электроимпульсов через короткие интервалы времени.

Аритмии со снижением автоматизма – слабость синусового узла, синусовая брадикардия, асистолия предсердий, асистолия желудочков.

• Понижение автоматизма может быть следствием повышения тонуса блуждающего нерва
• у тренированных спортсменов,
• во время сна,
• на холоде,
• после нажимания на глазные яблоки и каротидный синус,
• при задержке дыхания,
• испуге,
• во второй половине беременности,
• при рвоте,
• язвенной болезни,
• повышенном внутричерепном давлении
• при коликах,
• понижением тонуса симпатической нервной системы,
• прямым воздействием на клетки синусового узла (гипоксия, инфекции, интоксикации, некроз)

Синусовая брадикардия

• представляет собой замедление сердечной деятельности ниже 60 ударов в мин с правильным ритмом вследствие понижения автоматизма синусового узла. Субьективные симптомы обычно отсутствуют. Иногда возникают головокружение, обморок, диспноэ.
• Синусовая аритмия представляет собой чередующиеся периоды учащения и урежения сердечных сокращений. Наиболее часто встречается дыхательная аритмия (на вдохе ЧСС учащается, на выдохе – урежается).
• Синусовая аритмия характерна для подростков в пубертатном возрасте и стариков,
• чаще связана с периодом выздоровления после инфекционных заболеваний,
• с ожирением,
• повышением внутричерепного давления,
• редко встречается при сердечных заболеваниях,
• отмечается на фоне применения сердечных гликозидов, морфина.

Синусовая аритмия

• представляет собой чередующиеся периоды учащения и урежения сердечных сокращений. Наиболее часто встречается дыхательная аритмия (на вдохе ЧСС учащается, на выдохе – урежается). Синусовая аритмия характерна для подростков в пубертатном возрасте и стариков, чаще связана с периодом выздоровления после инфекционных заболеваний, с ожирением, повышением внутричерепного давления, редко встречается при сердечных заболеваниях, отмечается на фоне применения сердечных гликозидов. морфина.

​

Синусовая брадикардия�

• Данное нарушение не оказывает существенного нарушения гемодинамики и очень редко требует терапевтического вмешательства. Важно выявлять и устранять основные этиотропные факторы, лежащие в основе этой патологии.
• Наиболее эффективным препаратом является холиноблокатор Атропина сульфат ( атропина сульфата р-р. д/ин. 0,05% (Россия); р-р д/ин. (амп.) 0,05%, 1 мл., Атропина сульфата р-р. д/ин. 0,1% (Россия); р-р д/ин. (амп.) 0,1%, 1 мл.).
• Препарат вводят в/в болюсно под контролем ЭКГ: первая доза 0,5—1 мг,
• при необходимости введение повторяют через 3—5 мин; максимальная доза 3 мг.

• Показания. Симптоматическая синусовая брадикардия, симптоматическая брадикардия или выскальзывающие желудочковые аритмии при АВ-блокадах. При АВ-блокадах c широкими комплексами QRS атропин мало эффективен и не рекомендуется.
• Противопоказания. Глаукома, выраженные нарушения мочеиспускания при ДГПЖ, миастения.
• Побочные эффекты. Спутанность сознания, эйфория, галлюцинации, лихорадка, головокружение, бессонница, расширение зрачков, нарушение аккомодации, сухость во рту, задержка мочеиспускания, запор, тахикардия, усугубление ишемии миокарда из-за чрезмерной тахикардии, желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков. При введении разовых доз менее 0,5 мг возможна парадоксальная реакция, связанная с активацией парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (брадикардия, замедление АВ-проводимости).
• Взаимодействие. Эффект ослабляют фенотиазины, леводопа, антигистаминные седства с антихолинергическими свойствами; действие усиливают тиазиды.

​

Нарушение проводимости (блокады сердца)

• частичное или полное прекращение распространения импульсов по клеткам проводящей системы, связанное с невозможностью развития в них потенциала действия, вследствие: нарушений вегетативной иннервации; воспалительных, некротических или рубцовых повреждений миокарда; электролитных сдвигов; гипоксии и связанных с ней изменений обмена.
• В зависимости от уровня нарушения проводимости выделяют
• синоаурикулярную (синдром слабости синусового узла),
• внутрипредсердную,
• атриовентрикулярную блокады, а также
• блокады ножек и ветвей ножек пучка Гиса (которые клинически не проявляются), разветвлений внутрижелудочковой проводящей системы (часто при выраженных диффузных поражениях миокарда – специальной терапии не требуют; лечение основного заболевания).

Лечение блокад любого уровня направлено, прежде всего на устранение причины блокады: борьбу с инфарктом миокарда, миокардитом, интоксикацией

• Для восстановления проведения импульсов принципиально можно применять м-холинолитики и адрено-симпатомиметики. Однако назначение этих средств ограничено их многочисленными неблагоприятными воздействиями как на сердечно-сосудистую систему, так и экстракардиальными.
• Атропин вводят (внутривенно или подкожно по 0,5–1 мл 0,1%-ного раствора) при атриовентрикулярной блокаде, кроме блокады II степени – когда сохранен зубец Р (предсердный) и периодически выпадают комплексы QRST. В этой ситуации атропин вызывает учащение предсердного ритма и может способствовать уменьшению степени блокады. Недостатками атропина являются – кратковременность эффекта, повышение внутриглазного давления, нарушения со стороны ЖКТ, задержка мочеиспускания.

• Средства, повышающие тонус симпатической нервной системы, способствуют увеличению возбудимости миокарда и автоматизма желудочков. Однако все они повышают потребность миокарда в кислороде, могут провоцировать тахиаритмии, повышают АД.
• Изредка применяют изадрин (под язык), орципреналина сульфат (в/в, в/м или п/к).
• В ряде случаев при тяжелых нарушениях предсердно-желудочковой проводимости используют глюкокортикоидные гормоны. Их действие связывают с мембраностабилизирующми свойствами.
• При неэффективности противоаритмических препаратов и при наличии противопоказаний к их назначению применяют временную или постоянную электрокардиостимуляцию.

• Схематично показано проведение электрода в коронарный синус сердца

• Схематично показаны имплантированные электроды бивентрикулярного ЭКС.��Электроды расположены в плости правого предсердия, правого желудочка и электрода кронарного синуса для стимуляции левого желудочка