แบบฟอร์มสมัครสมาชิกสมาคมศิษย์วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีพะเยา
ข้าพเจ้ายินยอมปฏิบัติตามกฎ ระเบียบ ข้อบังคับของชมรมทุกประการ

หมายเหตุ
ค่าธรรมเนียมในการสมัคร 500 บาท (เรียกเก็บครั้งเดียวตลอดการเข้ากิจกรรมสมาคม)
โอนเข้าธนาคาร กรุงไทย สาขา ศูนย์ราชการจังหวัดพะเยา
ชื่อบัญชี สมาคมศิษย์วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีพะเยาเพื่อการฝึกอบรม
เลขที่ 984-4-11627-9


กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน
สอบถามรายละเอียดได้ที่
คุณสมศรี ทาทาน โทร. 093-1782834
Facebook : สมาคมศิษย์วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนีพะเยา
ข้าพเจ้า *
คำตอบของคุณ
รหัสนักศึกษา *
คำตอบของคุณ
ว./ด./ป.เกิด *
ดด
/
วว
/
ปปปป
บ้านเลขที่ *
คำตอบของคุณ
หมู่ที่ *
คำตอบของคุณ
ซอย
คำตอบของคุณ
ถนน
คำตอบของคุณ
ตำบล *
คำตอบของคุณ
อำเภอ *
คำตอบของคุณ
จังหวัด *
คำตอบของคุณ
รหัสไปรษณีย์ *
คำตอบของคุณ
โทร.(ที่บ้าน)
คำตอบของคุณ
โทร.(มือถือ) *
คำตอบของคุณ
อีเมลล์ *
คำตอบของคุณ
ส่ง
ห้ามส่งรหัสผ่านใน Google ฟอร์ม
แบบฟอร์มนี้ถูกสร้างขึ้นภายใน วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี พะเยา