상담신청서 / 개인정보 수집,활용 동의서
곡성군청소년상담복지센터는 청소년을 위한 교육 및 상담등의 활동을 하고 있는
청소년복지지원법에 따른 여성가족부 산하 청소년상담관련기관으로서, 더 나은 상담서비스를 제공하고자 최선을 다하고 있습니다.

본 센터에서 제공되는 모든상담과 심리검사는 무료로 제공되며, 효과적인 상담서비스 제공을 위해 상담종료후에도 5년간 상담관리가 이뤄집니다.

이에 정기적으로 전화,이메일,서신등을 통한 설문조사가 이루어질수 있으며, 내담자가 제공하는 모든 정보는 비밀이 보장됩니다.

본 상담신청서를 작성함은 다음과 같은 사항에 동의하는 것을 전제로 합니다.
- 상담자는 위 내용을 고지하였고, 신청자(내담자 본인 또는 보호자)는 위의 내용에 동의합니다.

곡성군 청소년상담복지센터는 곡성군(지방정부)에서 설치, 운영(위탁)하는 기관으로서, 내담자의 심층상담과 프로그램의 원활한 연계를 위해 아래와 같이 정보 제공동의를 받고자 합니다.

* 이용목적
- 위기 상황에 대한 개입 및 내담자의 심층상담...
- 청소년상담복지센터에서 운영 프로그램과 연계시 안전보험가입등...
- 재상담 요청에 따른 참고자료...

* 개인정보 보유 및 이용기간
- 취득한 정보는 상담완료일로부터 5년간 보관 및 보존기관 경과시 즉시 폐기.

* 내담자는 개인정보 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 서비스 제공에 관련 불이익이 없습니다.
개인정보의 수집항목 *
가. 수집항목 : 개인정보보호법 시행령 제19조의 고유식별정보인 주민등록번호, 여권번호,운전면허번호,외국인등록번호
필수
*
가, 수집항목 : 개인정보보호법 제23조 및 시행령 제18조에 의거 '건강', '형의 실효등에 관한 법률'에 따른 '범죄경력자료'등 민감정보
필수
만 14세 미만 청소년의 정보제공에 관한 사항
법정대리인의 성명, 연락처, 법정대리인과의 관계 (예:홍길동,010-1234-5678, 부)
개인정보의 제 3자 제공에 관한 사항 *
필요시 귀하로부터 제공받은 정보를 청소년복지지원법 시행령 제 4조 4항의 필수연계 기관(공공보건의료기관,보건소,지방고용관서,경찰서등)에 제공할수 있음
필수
상기 내용에 대해 설명을 충분히 숙지하였으며, 위 내용에 동의합니다. *
내담자 성명 기입
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