Fiche de renseignement Nice Saint Blaise

Groupe mon ami poney concerné *

Nice - Saint Blaise 06670

Enfant

Prénom de l'enfant *

Votre réponse

Nom de l'enfant *

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Date de naissance *

YYYY

Adresse *

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Responsable légal de l'enfant (1)

Prénom / Nom *

Votre réponse

Téléphone 1 *

Votre réponse

Téléphone 2

Votre réponse

e-mail *

Votre réponse

Responsable légal de l'enfant (2, facultatif)

Prénom / Nom

Votre réponse

Téléphone 1

Votre réponse

Téléphone 2

Votre réponse

e-mail

Votre réponse

Assurance

Assurance responsabilité civile et extrascolaire couvrant obligatoirement la pratique de l’équitation

Compagnie d'assurance *

Votre réponse

Numéro de contrat d'assurance (si vous n'avez pas le N° : indiquez "à fournir") *

Votre réponse

Assurance FFE

Je choisis l’assurance Fédération Française d’Equitation (recommandé) -

Santé / Sécurité

L'enfant a-t-il une allergie (alimentaire ou autre) ? Si oui, précisez *

Nous pouvons être amenés à faire goûter les enfants, donner des fruits ou une boisson chaude ou fraîche selon la saison.

Votre réponse

Renseignement(s) complémentaire(s) utile(s)

Votre réponse

Certificat médical *

Mon enfant est apte à la vie en collectivité et à jour de ses vaccinations. En cas d'abonnement régulier, je m'engage à fournir un certificat médical attestant que l'enfant est apte à la pratique de l'équitation et à la vie en collectivité(modèle à télécharger en bas de page).

Obligatoire

Règlement intérieur *

Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur de Mon ami poney (téléchargeable en bas de cette page)

Obligatoire

Autorisation *

J'autorise le responsable du groupe "mon ami poney" à garder mon enfant, à assurer sa sécurité physique et psychologique et à prendre toutes mesures rendues nécessaires par l’état de l’enfant.

Je m'engage à informer le responsable du groupe "mon ami poney" par mail de tout changement de coordonnée

Obligatoire

Divers

Par quelle source d’information avez-vous connu Mon Ami poney ? *

Affiche / Flyer

Internet

Bouche à oreille

Centre Equestre

Autre

Précision *

(Site internet, lieu où vous avez vu l'affiche ou reçu le flyer, personne qui vous a mis en relation,...)

Votre réponse

Mentions légales

Enregistrement CNIL N°1554728. Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à la sécurité des enfants. Seul le responsable du groupe "Mon ami poney" a accès à ces informations, elles ne sont en aucun cas diffusées. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en envoyant un e-mail à animenfance@gmail.com. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.

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