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【大熊未来塾】フィールドワーク・語り部依頼フォーム
ご依頼ありがとうございます。
大熊未来塾のフィールドワークまたは語り部講話のご依頼について、以下必要事項を入力の上、送信お願いいたします。
常駐のスタッフがいないため、確認が遅れることがございます。
また、立ち入り申請等の手続きもあるため、恐れ入りますが、原則２週間以降の日程候補をいただけますと幸いです。
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▼ご依頼者様の情報
団体名（任意）
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代表者様の氏名
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ご担当者様の氏名（代表者と同じ場合は記入不要）
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電話番号（携帯電話など当日連絡のつきやすい連絡先）
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▼プログラムについて
できる限りご希望の日程で調整させていただきますが、対応できる者が少ないため、第3希望まで日程候補をあげてくださいますと幸いです。
ご希望の日時（第1希望）
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MM
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DD
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YYYY
ご希望の日時（第2希望）
MM
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DD
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YYYY
ご希望の日時（第3希望）
MM
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DD
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YYYY
今回の目的（回答をいただいた後に改めて希望内容を伺います）※複数回答可
*
震災や原子力災害で被災した住民目線の語り部をききたい
原子力災害の全容や、中間貯蔵工事のことを学びたい
大熊町の復興やまちづくりが進んでいる状況を知りたい
Other:
Required
参加者の人数（未定の場合は概算で構いません）
*
Your answer
依頼内容
*
大熊町内（中間貯蔵施設に含まれる地域）のフィールドワークをしながら語り部
いわき市や双葉郡内での語り部講話（交流施設等の部屋を借りて行う）
大熊町外での出張語り部講話
Other:
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