Request edit access
บริการจองห้องพิเศษโรงพยาบาลมหาสารคาม
ท่านสามารถจองล่วงหน้าได้ไม่เกิน 7 วัน ติอต่อสอบถามเพิ่มเติมเรื่องห้องพิเศษ โทร. 0 4 3 7 1 1 7 5 0 ต่อ 189
ชื่อ-นามสกุล ผู้ป่วย *
Your answer
สิทธิการรักษา *
วันที่จะมาเข้าพักรักษาที่โรงพยาบาล
ในกรณีที่ผู้ป่วยมีนัดเข้ารับการผ่าตัด คลอดบุตร เป็นต้น
MM
/
DD
/
YYYY
ตึกปัจจุบันที่ผู้ป่วยพักรักษา *
Your answer
ประสงค์จะจองห้องพิเศษ *
ในกรณีที่ไม่ทราบให้คลิกปุ่ม "ให้แพทย์พิจารณา"
Required
ชื่อ-นามสกุล ผู้จอง *
Your answer
หมายเลขโทรศัพท์ *
โดยจะมีเจ้าหน้าที่ติดต่อกลับเพื่อยืนยันสิทธิ์การจอง
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service