Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
お問い合わせフォーム
このたびはペックイングリッシュスクール・ペック個別指導塾へ
お問い合わせくださいましてありがとうございました。
以下の質問にご回答くださいますようお願い申し上げます。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Required
お名前
*
Your answer
ふりがな
*
Your answer
保護者様のお名前
＊ご体験される方が未成年の場合はご記入ください
Your answer
郵便番号
*
記入例） 743-0011
Your answer
住所
*
Your answer
電話番号（携帯推奨）
*
ご連絡のつきやすい番号のご記入をお願いいたします。 記入例） 000-0000-0000
Your answer
メールアドレス
*
原則として当校からのご連絡はすべてメールで行っております。お手数ですが、必ずご記入をお願いいたします。※携帯キャリアのメールアドレスは初期設定により受信拒否されるケースが多くございますので、yahoo、gmailなどのアドレスを推奨しております。
Your answer
学年（年齢）を教えてください
*
幼稚園児の方は，年少・年中・年長の表記でお願いいたします。
Your answer
学校名を教えてください(＊学生の方のみ）
Your answer
お問い合わせのクラスを教えてください
*
複数回答可
ベビー英会話 （週1回プライマリーコース・週2回スタンダードコース・週3インテンシブコース）
幼児英会話（週1回プライマリーコース・週2回スタンダードコース・週3インテンシブコース）
子ども英会話（週1回プライマリーコース・週2回スタンダードコース・週3インテンシブコース）
大人英会話（グループ）
プライベート英会話
マンツーマン ビジネス英会話短期集中講座
派遣（企業派遣・講師派遣）
英語個別・英会話one on one
数学個別
理科・社会・国語個別
入試部
英検対策講座
Other:
Required
ご希望の校舎
*
希望される校舎すべてにチェックをお願いいたします。
PEC光校
PEC周南校
SES桜木校
Required
英検・TOEICなどの取得級やスコアを教えてください（＊英語/英会話をご希望の方のみ)
Your answer
その他，ご質問やご要望などございましたらお気軽にご記入ください
Your answer
ペックをお知りになったきっかけを教えてください
*
複数回答可
ホームページ
新聞折込チラシ
フリーペーパー
チラシ（自宅ポストに直接投函）
ご紹介
家族のご在籍
Other:
Required
「ご紹介」とお答えになった方にご質問です。
お差し支え無ければ，ご紹介くださった方のお名前をご記入ください。
Your answer
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of PEC English school.
Report Abuse
Forms
