SURVEI PERSEPSI ANTI KORUPSI RUMKIT Tk. II dr. SOEPRAOEN TAHUN 2026

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Kepada Yth. Bapak/Ibu Pasien/Pengguna Layanan

Dalam rangka mengukur Indeks Persepsi Anti Korupsi dan upaya meningkatkan mutu pelayanan di Rumah Sakit Tk. II dr. Soepraoen, kami mengundang Bapak/Ibu untuk berpartisipasi dalam kegiatan survei ini sebagai responden, dengan mengisi survei melalui link ‘http://linktr.ee/rssoepraoen’

Kami mengharapkan kejujuran, keterbukaan, dan jawaban yang objektif agar hasil dapat menggambarkan kondisi sesungguhnya.

Kerahasiaan informasi Bapak/Ibu dijamin.

Atas kesediaan Bapak/Ibu, kami sampaikan terimakasih dan penghargaan yang sedalam-dalamnya.

Jika ada yang perlu di konfirmasi terkait survei ini dapat menghubungi Whatsapp (CP : Amel 081230090873)

Hormat Kami
Tim Survei Persepsi Anti Korupsi

Jawablah pertanyaan dibawah ini.

DATA RESPONDEN

NAMA LENGKAP *

NO TELP *

ALAMAT *

Pilihlah jawaban yang sesuai dengan cara klik tanda sebelah kiri pada jawaban.

JENIS KELAMIN *

Laki - Laki

Perempuan

USIA *

15 - 24 Tahun

25 - 34 Tahun

35 - 44 Tahun

45 - 54 Tahun

55 - 64 Tahun

65 +

PENDIDIKAN *

SD ke bawah

SMP/MTS

SMA/SMK

D1/D2/D3/D4

S2 ke atas

PEKERJAAN *

TNI/POLRI/ASN

PEGAWAI SWASTA

PELAJAR/MAHASISWA

WIRASWASTA/WIRAUSAHA

IBU RUMAH TANGGA

PURNAWIRAWAN

LAINNYA

JENIS LAYANAN YANG DITERIMA *

IGD

Rawat Jalan (Poliklinik)

JIKA JENIS LAYANAN YANG DIPILIH IGD MOHON DIPILIH "-".

JIKA JENIS LAYANAN YANG DIPILIH RAWAT JALAN (POLIKLINIK) MOHON DIPILIH NAMA POLIKLINIK YANG TELAH DIKUNJUNGI.

Poliklinik Onkologi

Poliklinik Penyakit Dalam

Poliklinik Gigi Anak

Poliklinik Bedah Umum

Poliklinik Bedah Orthopedi

Poliklinik Bedah Urologi

Poliklinik Bedah Saraf

Poliklinik Bedah Plastik

Poliklinik Bedah Thorax Kardiovaskuler

Poliklinik Mata

Poliklinik THT

Poliklinik Gigi

Poliklinik Anak

Poliklinik Paru

Poliklinik Kesehatan Jiwa

Poliklinik Neurologi/Saraf

Poliklinik Kulit dan Kelamin

Poliklinik Kandungan

Poliklinik Akupuntur

Poliklinik Jantung

Kami akan meminta pendapat Bapak/Ibu mengenai beberapa hal terkait anti korupsi di Rumah Sakit Tk. II dr. Soepraoen.

Berilah nilai antara1-5 (Sangat Tidak Setuju - Sangat Setuju) pada setiap pernyataan.

Tidak ada diskriminasi dalam mendapatkan pelayanan di Rumah Sakit Tk. II dr. Soepraoen.

(Rumah Sakit Tk. II dr. Soepraoen dalam memberikan pelayanan tidak membeda-bedakan faktor suku, agama, kekerabatan, almamater, dan sejenisnya)

1 (Sangat Tidak Setuju)

2 (Tidak Setuju)

3 (Netral)

4 (Setuju)

5 (Sangat Setuju)

Tidak ada pelayanan diluar prosedur/kecurangan pelayanan di Rumah Sakit Tk. II dr. Soepraoen.

(Tidak ada penyerobotan antrian, mempersingkat waktu tunggu layanan di luar prosedur, pengurangan syaratlprosedur, pengurangan denda, dll)

1 (Sangat Tidak Setuju)

2 (Tidak Setuju)

3 (Netral)

4 (Setuju)

5 (Sangat Setuju)

Tidak ada penerimaan imbalan uang/barang/fasilitas diluar ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit Tk. II dr. Soepraoen.

1 (Sangat Tidak Setuju)

2 (Tidak Setuju)

3 (Netral)

4 (Setuju)

5 (Sangat Setuju)

Tidak ada pungutan liar (diluar tarif resmi) di Rumah Sakit Tk. II dr. Soepraoen.

1 (Sangat Tidak Setuju)

2 (Tidak Setuju)

3 (Netral)

4 (Setuju)

5 (Sangat Setuju)

Tidak ada percaloan/perantara, untuk mendapatkan prioritas dalam memperoleh pelayanan di Rumah Sakit Tk. II dr. Soepraoen.

1 (Sangat Tidak Setuju)

2 (Tidak Setuju)

3 (Netral)

4 (Setuju)

5 (Sangat Setuju)

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms