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Formulario para Clínica Dental Gratuita
Gracias por escanear el QR. Por favor ayúdeme a aprender sobre su historia dental con la llenada de este breve cuestionario. Me pondré en contacto pronto para responder cualquier pregunta y podemos hablar sobre escoger su primer cita. 
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Método de contacto preferido *
Hora preferida para contactarle  *
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¿Cuando fue su última visita al dentista?  *
¿Tiene radiografías dentales recientes? *
¿Puede ponerse en contacto con su dentista para solicitar copias de sus radiografías (si corresponde)?  *
¿Alguna vez le han dicho que necesitabas una limpieza profunda?  *
Cuéntame un poco sobre usted y cómo encontro el información sobre esta clínica. 
Cualquier información adicional que consideres importante que yo sepa. 
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