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Cuestionario biográfico inicial
Datos personales y evaluación del problema
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Describa con sus propias palabras su problema principal:
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Cuando se siente mal, ¿qué nota físicamente?
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Cuando se siente mal, ¿qué suele pensar o imaginar?
Your answer
Cuando se siente mal, ¿qué hace?
Your answer
¿Cuántas veces al día o a la semana aparece el problema?
Your answer
¿Qué suele aparecer primero: sensaciones físicas, pensamientos o acción?
Your answer
¿Cuál es la intensidad media usando una escala de 0 a 10?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Clear selection
¿Cuánto suele durar el malestar?
Your answer
Subraye de este listado lo que se refiere a usted actualmente
Tensión
Temblores
Calor, sudor, rubor, sofoco...
Dificultades para respirar o sensación de ahogo
Sensaciones en el estómago, vómitos, arcadas o sequedad de boca
Mareos
Insomnio, cansancio o sueño excesivo
Falta de apetito
Disminución del deseo sexual o problemas sexuales
Dolores de cabeza
Llanto
Ideas o intentos de suicidio
Pensamientos que le resulta difícil controlar
Problemas económicos
Problemas de pareja
Celos
Enfados
Nerviosismo, ansiedad...
Depresión
Dificultades con el alcohol, tabaco u otras drogas
Problemas de relación con los demás
Sensación de culpa, de inutilidad o de fracaso
Desesperanza ante el futuro
Timidez
Problemas con sus hijos o familiares
Problemas de comunicación
Other:
¿En qué situaciones se presenta su problema?
Your answer
¿En qué momentos del día? ¿Dónde?
Your answer
¿Ante qué personas?
Your answer
¿Hay alguna sensación corporal que hace que aparezca su problema?
Your answer
¿Hay algún pensamiento, recuerdo o imagen que provoca su problema?
Your answer
¿Existen otras circunstancias que hacen que aparezca su problema?
Your answer
Haga un listado de todas las situaciones en que aparece su problema:
Your answer
¿Cuándo y cómo desaparece el malestar?
Your answer
¿Cómo reaccionan los demás cuando usted se siente mal?
Your answer
¿Qué piensa usted después de haberse sentido mal?
Your answer
¿Qué actividades de su vida diaria se ven afectadas por el problema?
Your answer
Describa secuencialmente, paso por paso, la última vez que sufrió el problema que le trae a consulta:
Your answer
¿Desde cuándo le ocurre?
Your answer
¿Recuerda alguna circunstancia que coincidiera con el inicio del problema?
Your answer
¿Alguien de su familia o amigos ha tenido problemas parecidos?
Your answer
¿Ha tenido usted mejorías? En caso afirmativo, ¿a qué cree que han sido debidas?
Your answer
¿Y empeoramientos? ¿Por qué?
Your answer
¿Qué intenta hacer usted para sentirse mejor cuando se le presenta el problema?
Your answer
¿Hasta qué punto cree que le funciona?
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