แบบฟอร์มลงทะเบียนเข้าร่วมประชุมวิชาการ

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

แบบฟอร์มลงทะเบียนเข้าร่วมประชุมวิชาการ

3rd SiTHIS 12th Siriraj Pediatric-Adult Congenital Heart Disease Symposium
August 22-23, 2025 - Eastin Grand Hotel Sathorn Bangkok

ข้อมูลผู้สมัคร

Mainly attention *

Pediatric

Adult

1.ชื่อ–นามสกุล (ภาษาไทย)

2.Name - Surname (English) *

3.ตำแหน่ง / สถานะ: (แพทย์) Professional information Specialty
*

Pediatricians

Pediatric Cardiologist

Clinical Cardiology

Interventional Cardiology

Imaging; Echocardiography/ CT MRI

Electrophysiology

Advanced heart failure

Cardiac surgery

Fellow/ Resident

Others (โปรดระบุข้อ 3.1)

3.1 โปรดระบุ (จากข้อ 3)

4.สถานที่ทำงาน / สถาบัน *

5. เลขที่ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม (เลข ว.) (ถ้ามี)

6. ที่อยู่สำหรับการติดต่อ *

7.เบอร์มือถือ *

การเข้าร่วม *

เข้าร่วมทั้ง 2 วัน (22–23 สิงหาคม 2568)

เข้าร่วมเฉพาะวันที่: 22 สิงหาคม 2568

เข้าร่วมเฉพาะวันที่: 23 สิงหาคม 2568

Adult: Dinner Symposium: dTRA Today: Advancing Access, Enhancing outcomes (Merit Medical) (วันที่ 22 สิงหาคม 2568 เวลา 17:30-21:00) (จำกัด 50 ที่นั่ง) *

เข้าร่วม

ไม่เข้าร่วม

8.อีเมล (สำหรับส่งเอกสารการลงทะเบียน): *

ข้อเสนอแนะ / รายละเอียดเพิ่มเติม

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms