Request edit access
Formulaire de demande de masques réutilisables
Les masques seront distribués aux personnes dont la résidence principale est située au Kremlin-Bicêtre, âgées de 11 ans et plus.

Lors du retrait, il faudra présenter :
  > une pièce d’identité d’un des membres du foyer fiscal,
  > votre justificatif de domicile (votre avis d’imposition de taxe d’habitation 2019 ou justificatif de résidence 2020).
 > votre livret de famille si des enfants sont présents dans votre foyer

Si vous avez des questions, vous pouvez joindre la cellule d'information au  01 45 15 55 28.

Pour votre information, les données renseignées seront utilisées uniquement dans le cadre de la gestion de la crise sanitaire. Conformément aux dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés et au règlement général sur la protection des données (RGPD) notamment ses articles 6 et 7, toute personne peut obtenir communication et, le cas échéant, rectification ou effacement des informations la concernant, en s’adressant au service communication@ville-kremlin-bicetre.fr.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
IDENTITÉ
Nom : *
Prénom : *
Adresse au Kremlin-Bicêtre : *
Ex : 1 Place Jean Jaurès
Complément d'adresse :
Adresse e-mail :
Numéro de téléphone :
COMPOSITION DE LA FAMILLE
NOM et prénom (Adulte 1) *
NOM et prénom (Adulte 2)
NOM et prénom (enfant 1)
Date de naissance (enfant 1)
MM
/
DD
/
YYYY
NOM et prénom (enfant 2)
Date de naissance (enfant 2)
MM
/
DD
/
YYYY
Avez-vous d'autres enfants de 11 ans et plus ?
Clear selection
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy