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코로나19관련 건강 설문지
코로나19 예방 및 확산방지를 위하여 건강상태 설문지를 요청드립니다.

광주과학기술원은 개인정보보호법에 의거하여 귀하의 개인정보를 수집 및 이용하기 위하여 동의를 받고자 합니다.
아래 개인정보 제공에 대해 동의하시는 경우에만 설문에 응해주시기 바랍니다.
다만, 설문에 응하지 않은 경우, 행사에 참여하실 수 없습니다.

<개인정보 수집·이용 내역>
성명, 이메일, 소속, 휴대폰번호, 해외여행이력, 민감정보(건강정보, 자가격리여부 등)

※ 수집된 정보는 행사일로부터 30일 경과 후 폐기됨을 알려드립니다.
Email address *
성명 *
소속 *
행사참여일 *
1-1 최근 21일 이내에 해외 방문 국가가 있습니까? *
Required
1-2. 방문한 국가와 입국일을 적어주십시오.
2. 최근 14일 이내에 코로나19 감염 확진자와 관련하여 보건소로부터 자가격리 통지를 받은적이 있습니까? *
Required
2-1. 자가격리 통지서 수령일을 적어주십시오.
3. 최근 14일 이내에 코로나19 감염 확진자와 관련하여 진단검사를 받은 적이 있습니까? *
Required
3-1. 코로나19 진단 검사일을 적어주십시오.
4. 아래와 같은 증상이 있는 경우 √표시해 주십시오.(중복 가능) *
Required
4-1. 체온을 입력해 주세요.
5. 최근 코로나19와 관련된 사람(ex. 확진자 및 확진자의 접촉자)을 만난 적이 있습니까? *
Required
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