Request edit access
Hälsoformulär BEMER
Datum: *
MM
/
DD
/
YYYY
Förnamn: *
Your answer
Efternamn: *
Your answer
Födelsedata (6 siffror): *
Your answer
Telefonnummer: *
Your answer
E-postadress: *
Your answer
Arbetsgivare om du använder BEMER på jobbet:
Your answer
Jag har sömnproblem *
Required
Jag känner mig trött dagtid *
Required
Jag blir lätt irriterad *
Required
Jag har svårt att koppla av *
Required
Jag har koncentrationsproblem *
Required
Jag känner mig nedstämd och deppig *
Required
Jag har ingen aptit *
Required
Jag har magont eller magbesvär *
Required
Jag har tarmproblem *
Required
Jag har huvudvärk *
Required
Jag har värk i nacke och axlar *
Required
Jag har ryggont eller ryggbesvär *
Required
Jag har värk i leder eller muskler *
Required
Jag har tryck över bröstet eller bröstsmärtor *
Required
Jag har hjärtklappning *
Required
Jag lider av andfåddhet/andnöd *
Required
Jag har yrsel/svimningskänsla *
Required
Jag har hudutslag *
Required
Jag har kalla händer/fötter *
Required
Jag har nervryckningar *
Required
Jag har infektioner/förskylningar *
Required
Jag har problem med övervikt *
Required
Jag har problem med allergier *
Required
Jag har problem med blodtrycket *
Required
Vad är din uppfattning om din hälsa? *
Required
Äter du någon medicin? Vilken i så fall?
Your answer
Fyll i om du har någon diagnos
Your answer
Är det något annat du vill tillägga?
Your answer
Om du har fyllt i formuläret tidigare, har du själv märkt någon förändring, vad i så fall?
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service