АНКЕТА ПАЦІЄНТА 
Заповніть будь ласка цю анкету і надішліть нам (остання кнопка опроснику). Це допоможе нам краще Вас дізнатися і додати ваши данні до реєстру хворих на легеневу гіпертензію!  Якщо пацієнтом є ваша дитина - заповнюйте ії данні, а Ваші вкажіть в окремому розділі
Email *
Призвіще *
Ім'я *
По-батькові *
Якщо хворіє Ваша дитина, вкажіть Ваше Ім'я, Призвіще та По-Батькові
Дата народження *
MM
/
DD
/
YYYY
Місце проживання: *
Область: *
Якщо Ви змінили своє місце проживання під час війни, вкажіть будь ласка, де Ви мешкаєте зараз?
Номер контактного телефону *
електронна адреса (якщо є)
Коли Вам було діагностовано діагноз легенева гіпертензія? *
MM
/
DD
/
YYYY
Де Вам було встановлено діагноз? *
Яка за типом у вас ЛГ? *
Ваш функціональний клас? *
Ваш тиск в легеневій артерії під час останього обстеження?
Скільки Ви проходити метрів при 6-ти хвилинному тесті?
Які ліки терапії ЛГ Вам призначено? - вказана діюча речовина *
Якщо в попередньому списку немає ліків, що Вам призначено, вкажіть їх
Чи призначено Вам антикоагулянти? (препарати, що розріджують кров) *
Чи призначено Вам сечогінні? *
Чи призначено вам кісневу терапію? (використовувати концентратор кисню) *
Чи хотіли б Ви поспілкуватися з психологом? *
Чи доєднати Вас до наших пацієнтських груп у вайбері? *
Яка допомога Вам потрібна?
Чи даєти Ви згоду на обробку Ваших персональних данних, згідно чинного законодавства України?
Clear selection
Чи хотіли б Ви отримати такий оксиметр для вимірювання кисню в крові?
Captionless Image
Clear selection
Якщо Ви відповіли "ТАК" на попереднє питання, заповніть будь ласка данні для відправки: Призвіще та імя отримувача, номер телефону, місце і номер відділення НП :
ДЯКУЄМО ВАМ ЗА ВІДПОВІДІ ! 
ГАРНОГО САМОПОЧУТТЯ ТА ЛЕГКОГО ДИХАННЯ!
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This form was created inside of PHA Ukraine.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms