JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
АНКЕТА ПАЦІЄНТА
Заповніть будь ласка цю анкету і надішліть нам (остання кнопка опроснику). Це допоможе нам краще Вас дізнатися і додати ваши данні до реєстру хворих на легеневу гіпертензію! Якщо пацієнтом є ваша дитина - заповнюйте ії данні, а Ваші вкажіть в окремому розділі
* Indicates required question
Email
*
Your email
Призвіще
*
Your answer
Ім'я
*
Your answer
По-батькові
*
Your answer
Якщо хворіє Ваша дитина, вкажіть Ваше Ім'я, Призвіще та По-Батькові
Your answer
Дата народження
*
MM
/
DD
/
YYYY
Місце проживання:
*
Your answer
Область:
*
Вінницька
Волинська
Дніпропетровська
Донецька
Житомирська
Закарпатська
Запорожська
Івано-Франківська
Київська
Кировоградська
Луганська
Львівська
Миколаївська
Одеська
Полтавська
Рівненська
Сумська
Тернопільска
Харьківська
Херсонська
Хмельницька
Черкаська
Черновицька
Черніговська
Місто Київ
Якщо Ви змінили своє місце проживання під час війни, вкажіть будь ласка, де Ви мешкаєте зараз?
Your answer
Номер контактного телефону
*
Your answer
електронна адреса (якщо є)
Your answer
Коли Вам було діагностовано діагноз легенева гіпертензія?
*
MM
/
DD
/
YYYY
Де Вам було встановлено діагноз?
*
Your answer
Яка за типом у вас ЛГ?
*
Ідіопатична легенева гіпертензія
Легенева артеріальна гіпертензія, пов'язана з лікарськими препаратами і токсінами
Легенева артеріальна гіпертензія, пов'язана із захворюванням сполучної тканини
Легенева артеріальна гіпертензія, пов'язана з портальною гіпертензією
Легенева артеріальна гіпертензія, пов'язана з вродженими вадами серця у дорослих
Легенева артеріальна гіпертензія, пов'язана з шистосомозом
Легенева артеріальна гіпертензія з ознаками ураження вен/капілярів
Легенева гіпертензія у дітей
Легенева гіпертензія із захворюванням лівої половини серця
Легенева гіпертензія із захворюванням легенів/гіпоксією
Хронічна тромбоемболічна легенева гіпертензія
Легенева гіпертензія з неясними механізмами
Ваш функціональний клас?
*
1. Звичайна фізична активність не викликає жодних симптомів
2. Вам комфортно відпочивати, але звичайнафізична активність, наприклад підйом на 1-2 сходи, може викликати задишку або біль у грудній клітці
3. Дещо підвищений рівень активності, наприклад підйом лише на 1 сходовий проліт, може викликати симптоми та змусити вас зупинятися між ними, але вам комфортно відпочивати
4. Задишка та втома можуть виникати під час відпочинку та будь-якої фізичної активності, що викликає дискомфорт
Ваш тиск в легеневій артерії під час останього обстеження?
Your answer
Скільки Ви проходити метрів при 6-ти хвилинному тесті?
Your answer
Які ліки терапії ЛГ Вам призначено? - вказана діюча речовина
*
Choose
Ніфедипін
Дилтіазем
Амлодипін
інші із Блокаторів кальцієвих каналів
Ілопрост (Вентавіс)
Селексипаг
Інші із Аналогів простацикліну
Силденафіл
Тадалафіл
Ріоцигуат
Бозентан
Амбрізентан
Мацітентан
Якщо в попередньому списку немає ліків, що Вам призначено, вкажіть їх
Your answer
Чи призначено Вам антикоагулянти? (препарати, що розріджують кров)
*
Так
Ні
Чи призначено Вам сечогінні?
*
Так
Ні
Чи призначено вам кісневу терапію? (використовувати концентратор кисню)
*
Так
Ні
Чи хотіли б Ви поспілкуватися з психологом?
*
Так
Ні
Чи доєднати Вас до наших пацієнтських груп у вайбері?
*
Так
Ні
Яка допомога Вам потрібна?
Your answer
Чи даєти Ви згоду на обробку Ваших персональних данних, згідно чинного законодавства України?
Так
Ні
Clear selection
Чи хотіли б Ви отримати такий оксиметр для вимірювання кисню в крові?
так
Ні
Clear selection
Якщо Ви відповіли "ТАК" на попереднє питання, заповніть будь ласка данні для відправки: Призвіще та імя отримувача, номер телефону, місце і номер відділення НП :
Your answer
ДЯКУЄМО ВАМ ЗА ВІДПОВІДІ !
ГАРНОГО САМОПОЧУТТЯ ТА ЛЕГКОГО ДИХАННЯ!
Send me a copy of my responses.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of PHA Ukraine.
Does this form look suspicious?
Report
Forms
