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認知症介護実践リーダー研修 　　　　　　　　　申込フォーム受講者情報入力（必須）
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　※　一部の端末では回答内容がメールに正しく表示されないケースがあります。その場合、データの受信状況を確認いたしますのでお問い合わせください。

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Email *
受講者名（氏名の間はスペースを空けないでください）
例：東北みらい
 *
受講者名（フリガナ）
例：トウホクミライ
 *
郵便番号（テキスト発送先）
※記載例　983-0803
 *
都道府県（テキスト発送先）
※記載例　宮城県
 *
住所（テキスト発送先）
※記載例　仙台市青葉区小田原4-2-50-2　東北福祉カレッジ
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連絡先電話番号（研修当日つながる番号）
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性別 *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
従事する介護保険施設・事業所等 *
勤務先事業所住所 *
事業所種別
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職種・役職
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修了証の発行方法
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修了証の発行先メールアドレス
※原則は法人先メールアドレス宛に「PDF」での発行となります。
 *
受講希望月
※開催人数に満たない場合は、振替えのご案内をいたします。また開講が決定次第、開講およびお振込みのご案内をいたします。
 *
本研修は、スマートフォン・タブレットでの受講は認めません。法人担当者の代行申し込みの際は、受講予定者に必ず”スマホ・タブレットの参加は認められない”旨を伝えてください。
※グループワークの際に入室ができないなどのトラブルが多発しています。本研修は、演習（グループワーク）を複数回行い、受講の理解度を高める研修となりますので受講環境はPC限定にて許可しています。予めご理解の程、よろしくお願い申し上げます。
 *
●受講要件の確認
受講要件をご確認いただき、２，３に該当する方は下記データを　tohoku.rental3@gmail.com 　宛へPDF にて送付してください
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●加算要件の確認
認知症介護実践者研修を受講して実務経験が1年以上あること。
※1年未満での受講の場合、リーダー研修修了後、実践研修取得後1年経過した時点で加算要件を満たします。
 *
備考欄
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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