Patient Network for Hepatitis B & C

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Real-life stories of people affected by Hepatitis B & C , including coping mechanisms, positive and negative experiences, and personal feelings.

Empowering People Against Hepatitis (EMPATHY) हेपेटाइटिस के विरुद्ध लोगों को सशक्त बनाना

An initiative by the Institute of Liver and Biliary Sciences (ILBS), New Delhi ( लिवर और पित्त विज्ञान संस्थान (आईएलबीएस), नई दिल्ली द्वारा एक पहल)

Name / Anonymous ( नाम/गुमनाम) *

Age (years) उम्र (साल) *

Gender *

Male (पुरुष)

Female(महिला)

Prefer not to say (नहीं कहना पसंद करते हैं)

Mobile Number ( मोबाइल नंबर)

Education ( शिक्षा) *

Not educated (शिक्षित नहीं)

High School Passed (हाई स्कूल उत्तीर्ण)

Graduate or above (स्नातक या उससे ऊपर)

Profession ( पेशा ) *

Unemployed (बेरोज़गार)

Self-employed (स्वनियोजित)

Private employee (निजी कर्मचारी)

Govt. Employee

Have you ever been diagnosed with Hepatitis B or Hepatitis C ? ( क्या आपको कभी हेपेटाइटिस बी या हेपेटाइटिस सी हुआ है?) *

Hepatitis B

Hepatitis C

Kindly provide the year of your Hepatitis B/Hepatitis C diagnosis? ( कृपया अपने हेपेटाइटिस बी/ हेपेटाइटिस सी निदान का वर्ष बताएं?) *

How did you find out about your diagnosis? ( आपको अपने निदान के बारे में कैसे पता चला?) *

Have you experienced any symptoms related to Hepatitis B/ Hepatitis C ? If your answer is yes, please describe the symptoms.

( क्या आपको हेपेटाइटिस बी/हेपेटाइटिस सी से संबंधित कोई लक्षण महसूस हुआ है? यदि आपका उत्तर हाँ है, तो कृपया लक्षणों का वर्णन करें।)

"Have you undergone any treatment?" ( "क्या आपने कोई इलाज करवाया है?") *

Yes (हाँ)

No (नहीं)

Would you happen to have any family members who are affected by Hepatitis B/ Hepatitis C ?

( क्या आपके परिवार का कोई सदस्य हेपेटाइटिस बी/ हेपेटाइटिस सी से प्रभावित है?)

Yes (हाँ)

No (नहीं)

If any members of the family are Hepatitis B/Hepatitis C positive , then who ?यदि परिवार का कोई सदस्य हेपेटाइटिस बी/ हेपेटाइटिस सी पॉजिटिव है तो कौन?

Mother (माँ)

Father (पिता)

Siblings (भाई-बहन)

Any other relative (कोई अन्य रिश्तेदार)

Disclosed your status ?(अपनी स्थिति का खुलासा किया?) *

Yes (हाँ)

No (नहीं)

Felt abandoned by spouse or partner(जीवनसाथी या साथी द्वारा त्याग दिया गया महसूस होना) *

Yes (हाँ)

No (नहीं)

Not Applicable (लागू नहीं)

Felt isolated by family members (परिवार के सदस्यों द्वारा अलग-थलग महसूस किया गया) *

Yes (हाँ)

No (नहीं)

Not Applicable (लागू नहीं)

Felt excluded from social activities (सामाजिक गतिविधियों से बहिष्कृत महसूस किया गया) *

Yes (हाँ)

No (नहीं)

Not Applicable (लागू नहीं)

Think illness has affected career (सोचिए बीमारी ने करियर पर असर डाला है) *

Yes (हाँ)

No (नहीं)

Maybe (शायद)

Not applicable (लागू नहीं)

I once suffered from unfair treatment because of the hepatitis B/ hepatitis C infection (rejected from admission, work, dating, marriage etc)(एक बार हेपेटाइटिस बी/ हेपेटाइटिस सी संक्रमण के कारण मुझे अनुचित व्यवहार का सामना करना पड़ा (प्रवेश, कार्य, डेटिंग, विवाह आदि से अस्वीकृत) *

Disagree (असहमत)

Strongly disagree (दृढ़तापूर्वक असहमत)

Agree (सहमत)

Strongly agree (दृढ़तापूर्वक सहमत)

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms