Request edit access
【正会員】入会申込フォーム_日本マイクロモビリティ協会 
以下のフォームに必要な情報を入力ください。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
企業名 *
第一担当者：氏名・役職・電話番号・メールアドレス *
第二担当者：氏名・役職・電話番号・メールアドレス
代表者 氏名 *
代表者 役職 *
郵便番号 *
住所 *
代表電話番号 *
設立年月 *
資本金 *
従業員数 *
上場していますか？（親会社の上場、海外上場を含む） *
全ての役員の氏名及び役職 *
株主と出資比率
（多数にわたる場合は上位10社までを回答ください）  *
例：●●株式会社(80%)、●●株式会社（20%）
親会社の名前
親会社の所在国 *
親会社ウェブサイトURL *
電動マイクロモビリティのシェアリングまたは販売を事業として営んでいるか？　 *
電動マイクロモビリティのシェアリングまたは販売は行っていない場合、関連した事業を営んでいますか？ *
主な事業内容を教えてください。 *
【 事業計画 】 サービス展開済の地域や今後半年以内のサービス展開予定など（展開予定エリア、提携先の有無、台数規模、事業に必要な資金の調達目処など）含め可能な限り記載願います。 *
日本マイクロモビリティ協会の活動目的に同意して申し込み、運営規約を遵守することを誓約しますか？ *
目的（運営規約 第２条）　  特定小型原動機付自転車等をはじめとする電動マイクロモビリティを取り扱う事業者および関連する事業者が中心となり、電動マイクロモビリティの安全・安心な普及促進、社会からの信頼性の向上、健全な業界発展に向けた横断的な取り組み、周遊性向上を通じた街の活性化や地域交通課題の解決に向けた取り組みを推進するため、一丸となって取り組むためのものである。
※運営規約は修正中のため、前身のマイクロモビリティ推進協議会の運営規約のリンクを共有いたします。
https://drive.google.com/file/d/1X7NRF_Re5A48XFG791XMPoL-PwCCs_ts/view?usp=sharing
Required
日本の法令および日本マイクロモビリティ協会が構築する自主規制（シェアリング事業者自主ルール等）を遵守すること、また、安心安全に対する取組みを積極的に実施することを誓約しますか？ *
https://drive.google.com/file/d/118Ds0Ep4SVI6HznkIGlbT6gPKHrm8Sxs/view?usp=drive_link
Required
協会の事務局および各会員の意見を尊重して取り組むことを誓約しますか？ *
Required
入会金を大企業も中小企業も20万円(税別) 、年会費を、大企業は24万円(税別)、中小企業は12万円(税別)を支払うこと（振込手数料は貴社負担）を誓約しますか？ *
※「大企業」とは以下のいずれかに該当する企業を指し、「中小企業」とは大企業以外の会社を指す。
①資本金が5億円以上
②社員数が1,000人以上
③上場をしている（親会社、海外上場を含む）

※会費の使途内訳例　
・行政機関、国会議員事務所等との連絡調整　
・各種実証実験のサポート
・各種会議提出資料の準備　
・政策提言の作成
・イベント準備　等
Required
現状、困りごとがあればご共有ください（日本マイクロモビリティ協会の方でご協力できることがあるかもしれません） *
その他、暴力団排除に関する誓約事項（チェック） *
Required
　　　　　　　　　　　　　　　　記
協会において入会審査を行わせていただいた後に、事務局からご連絡をいたします。なお、入会審査までにお時間いただくことがありますことご容赦願います。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This form was created inside of ﾏｶｲﾗﾄﾞﾒｲﾝ所持者全員(ｲﾝﾀｰﾝ・社外/外注ﾊﾟｰﾄﾅｰ含む).

Does this form look suspicious? Report

Google Forms