Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
LAMPIRAN SPESIMEN
FORM INI UNTUK MENGISI LAMPIRAN SPESIMEN TANDA TANGAN PASIEN SAAT KUNJUNGAN
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nama Petugas
*
Choose
dr. M. Alwan Amiruddin Tamara, M. Epid
Sri Endah Wahyuningsih, S.K.M
dr. Iwan Darmawan
dr. Irene Regina Ardis
dr. Nasya Widiyana
dr. Swastika Tersiana
dr. Duhita Hajuningtyas, M.K.M
dr. Salma Abdul Wadud Kasyful Anwar
dr. Maya Novika Rangkuti
drg. Rulyta Ayu Maulida
drg. Muhammad Faisal Muslim
Ns. Erythrina Julianti, S.Kep
Kusmiyati, A.Md.Kep
Sarah Mutia, A.Md.Kep
Muhammad Rifky Aulia, A.Md.Kep
Wahyu Kurniawan, A.Md. Kep
Ns. Deviana Nartatik, S.Kep
Zaidati Kharijah, A.Md.Kes
Arifah Handayani, A.Md.Kep
Dani Astuti, S.Tr.Keb
Afrida Ardianti, A.Md.Keb
Rina Rahayu, A.Md.Keb
Intan Ardhita, A.Md.Keb
Fitriah Eka Putri, A.Md.Keb
Wulida Fanum, S.Tr.Keb., Bdn
Rana Yusria, A.Md.Keb
Santy Soffariyah Kusnadi, A.M.Keb
Uun Kumalasari, A.Md.Keb
Muhammad Faisal, S.Farm., Apt
Muhammad Fajar Saputro, S.Farm
Dina Melina Samosir, A.Md.Farm
Della Andina Suladiah, S.K.M.
Suci Maulidya Paramitha Suardi, S.K.M
Fauziyah, S.Gz
Dyah Permanasari, S.Gz
Dian Isnaini Arifianti, S.Gz, M.K.M
Yuni Purwatmi, A.Md.Kes
Anisa Hafridha Putri, A.Md.Kes
Septy Try Febriany, S.ST
Devi Kartika, S.K.M
Lesika Prianti, A.Md.AK
Ira Kartika, A.Md
Sumiyati, S.Sos
Feni Herlina
Fitri Azzahra Sasty, S.Pd
Agus Purwanto
Oky Amalia
Hari
*
Choose
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jum'at
Sabtu
Tanggal Kegiatan
*
Ketik : Tanggal Bulan dan Tahun (Contoh: 2 Januari 2025)
Your answer
Nama Kegiatan
*
Choose
Pendampingan Pemberian MPASI, ASI Eksklusif dan PMT Penyuluhan
Pendampingan rujukan balita stunting/gizi buruk
Kunjungan lapangan pemantauan Tumbuh Kembang dan Masalah Gizi ibu dan anak
Pelacakan dan pengawasan minum obat untuk ODGJ berat
Pendampingan pelayanan Kesehatan bagi kelompok Rentan (penyandang disabilitas, korban Kekerasan terhadap Perempuan dan Anak/Tindak Pidana Perdangan Orang) di tingkat komunitas
Pemantauan lansia risti dan pelayanan homecare pada lansia dengan PJP oleh petugas puskesmas
Survei vector (DBD, Malaria dan Leptosprirosis) dan pengendalian vector (pengasapan/fogging, penyemprotan dinding rumah (IRS), larvasidasi DBD/Malaria dan PSN
Penemuan kasus aktif dan pemantauan pengobatan TBC (Investigasi kontak TBC, pelacakan kasus TBC mangkir dan Pemantauan menelan obat TBC, pemberian terapi pencegahan TBC, penemuan kasus ILTB)
Penemuan kasus aktif penyakit menular, NTDs (Penyakit Tropis Terabaikan), KIPI dan PD3I (AFP, Campak Rubela dan PD3I lainnya), Pneumonia dan Infeksi Saluran Pernapasan Akut terintegrasi dengan Posyandu, Posbindu
Deteksi dini penyakit tidak menular
Pemantauan dan tindaklanjut kasus penyakit menular
Surveilans Kualitas Air Minum Rumah Tangga (KAMRT) dan pengawasan kesehatan kualitas udara dalam ruang
Tempat Kegiatan
*
Your answer
Email yang dituju
*
Ketik Email yang akan dikirimkan hasil
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report
